Jak wygląda syndrom Gilberta: kod ICD

Choroba genetyczna, której konsekwencją jest niepowodzenie normalizacji bilirubiny, nazywa się zespołem Gilberta. U ludzi wątroba nie jest w stanie zneutralizować tego pierwiastka. Zaczyna się gromadzić, powodując poważne komplikacje.

Zespół Gilberta z reguły nie przeszkadza właścicielowi. Zasadniczo jedynym objawem patologii jest żółtaczka w łagodnej postaci.

Kod interpretacji mkb 10

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób zespół Gilberta odnosi się do chorób typu endokrynnego i zaburzeń metabolicznych. Choroba Gilberta (kod ICD-10, E 80,4) oznacza nadmierną ilość bilirubiny w przypadku wrodzonych lub nabytych przyczyn. Zespół ten powoduje żółknięcie skóry, a także błon śluzowych.

Przyczyny nabyte są spowodowane uszkodzeniem wątroby i nadmiernym rozpadem czerwonych krwinek.

Kto jest bardziej podatny na ten syndrom?

Zespół Gilberta jest uważany za chorobę ogólną i jest dość rzadki. Osoby z taką patologią stanowią zaledwie 4% na świecie. Najczęściej mężczyźni są narażeni na ten syndrom. Obecność jednego z rodziców z tą diagnozą może wskazywać na prawdopodobieństwo, że dziecko ją odziedziczy.

Charakterystyczną cechą tej patologii jest ryzyko kamicy żółciowej. Przyczynę rozwoju zespołu uważa się za wadliwy gen, który przyczynia się do wzrostu stężenia bilirubiny. W przypadku choroby Gilberta charakteryzuje się wzrostem bilirubiny pośredniej. Wyraża się to w zażółceniu skóry i twardówki oka.

Możliwe powikłania

Niebezpieczeństwo polega na gromadzeniu bilirubiny w drogach żółciowych i wątrobie. Odpowiednio wpływa na wszystkie systemy ciała. Szanse na zablokowanie dróg żółciowych są wysokie.

Bardzo poważnym powikłaniem jest żółtaczka jądrowa. Nieodwracalne efekty rozwijają się, a funkcjonowanie mózgu jest zaburzone. W czasie ciąży syndrom ten prowadzi do utraty płodu.

Specjalny preparat na bazie naturalnych substancji.

Cena leku

Recenzje zabiegów

Pierwsze wyniki są odczuwalne po tygodniu podawania.

Przeczytaj więcej o leku

Tylko 1 raz dziennie, 3 krople

Instrukcje użytkowania

Ale zwykle podwyższona bilirubina nie powinna powodować niepokoju. Objawy zaczynają się pojawiać, jeśli występują sprzyjające czynniki (stresujące warunki, napoje alkoholowe, niezdrowe pokarmy). Remisja choroby jest przedłużana przez właściwą prewencję.

Metody leczenia

Choroba nie jest niebezpieczna dla zdrowia, a powikłania są niezwykle rzadkie. W wyniku tego specjalnego leczenia choroba Gilberta nie będzie wymagać.

W szpitalu

W celu wyeliminowania objawów choroby stosuje się terapię lekową. Aby zapobiec ich przejawianiu, stosuje się metody nielekowe: specjalną dietę, określony tryb leczenia, eliminację skutków, które mogą powodować zaostrzenie.

Jeśli to konieczne, zastosuj następujące metody leczenia:

  • Przepisywanie leków, które zmniejszają zawartość bilirubiny. Należą do nich produkty zawierające fenobarbital. Lek przyjmuje się przez około miesiąc, do momentu ustąpienia objawów żółtaczki i przywrócenia prawidłowego poziomu bilirubiny. To leczenie ma wielką wadę: leki uzależniające. A zaprzestanie podawania leków obniży ich skuteczność do zera. Nawiasem mówiąc, wielu pacjentów zastępuje fenobarbital z łagodnymi efektami: Valocordin lub Corvalol.
  • Zastosowanie węgla aktywowanego i diuretyków. Przyspieszają wchłanianie i usuwają bilirubinę.
  • W celu zneutralizowania bilirubiny wykonuje się zastrzyki albuminy. Jest to konieczne, gdy bilirubina osiąga punkt krytyczny wzrostu.
  • Przypisywanie witamin z grupy B.
  • W celu normalizacji czynności wątroby przepisuje się hepatoprotektory (Essentiale).
  • W przypadku zaostrzenia przyjmowane są leki choleretyczne (Hofitol).

Fototerapia jest popularna. Specjalne niebieskie lampy niszczą bilirubinę w skórze, a także eliminują żółknięcie skóry. Czasami leczenie objawowe jest przepisywane z lekami, które zatrzymują biegunkę, zmniejszają nudności i różne zjawiska słabego trawienia. Antybiotykoterapia jest stosowana w celu zapobiegania rozprzestrzenianiu się infekcji. Dowiedz się więcej o leczeniu choroby w szpitalu.

Podstawą zespołu Gilberta są cechy ciała spowodowane mutacją genową w DNA. Dlatego brakuje specjalnej metody terapii. Powinien po prostu przestrzegać pewnych zasad i ściśle monitorować zdrowie.

Metody ludowe

W walce z chorobą nie należy wykluczyć i metod ludowych. Dobrze wyczyść i usprawnij pracę wywietrzników żółciowych wątroby. Używane są następujące rośliny: nagietek, róża psa, jedwab kukurydziany, matka i macocha.

Konieczne jest podkreślenie niektórych przepisów:

  • Sok z łopianu jest wyciskany. Wziąć 15 ml dziennie przez 10 dni.
  • Mieszany aloes, sok z buraków, marchew i rzodkiewki. Dodano miód stopiony. Mieszaninę przyjmuje się w 2 łyżkach dziennie. Utrzymaj potrzebę w lodówce.
  • Warzony jedwab kukurydziany. Należy go przyjmować sześć razy dziennie.

Należy pamiętać, że przed zastosowaniem tradycyjnej medycyny należy zawsze skonsultować się z lekarzem.

Środki zapobiegawcze

Choroba Gilberta ma charakter genetyczny, więc zapobieganie nie może zapobiec tej chorobie. Może tylko złagodzić pogłębienie

Konieczne jest przestrzeganie pewnych zasad:

  • Konieczne jest unikanie czynników domowych, które mogą niekorzystnie wpływać na wątrobę.
  • Wyeliminuj stresujące sytuacje.
  • Dieta powinna zostać przejrzana.
  • Zredukuj ciężki wysiłek fizyczny.
  • Zaleca się używanie czystej wody około 2 litrów dziennie.
  • Gdy depresja nie pogorszy stanu i skonsultować się ze specjalistą.

Zalecenia lekarza dotyczące zespołu Gilberta

Każdy pacjent otrzymuje rekomendacje kliniczne, których realizacja znacznie ułatwia życie pacjentowi.

Są one następujące:

  • Unikaj ekspozycji na bezpośrednie działanie promieni słonecznych.
  • Nie należy lekceważyć leczenia chorób zakaźnych, szczególnie jeśli dotyczy to pęcherzyka żółciowego i wątroby.
  • Jedzenie smażone jest zabronione.
  • Post jest zabroniony.
  • Wykluczyć samoleczenie, ponieważ mogą pojawić się poważne konsekwencje.

Jeśli zastosujesz się do tych zaleceń, choroba nie spowoduje żadnych problemów.

Prognoza

Hiperbilirubinemia utrzymuje się do końca życia, ale prawdopodobieństwo zgonu jest nieobecne. Zmiany w wątrobie zwykle nie postępują. Przy odpowiednim leczeniu kordiaminą lub fenobarbitalem zmniejsza się ilość bilirubiny.

Zespół Gilberta nie można całkowicie wyeliminować. Ale choroba ma charakter łagodny i nie powoduje manifestacji złośliwych zaburzeń. Jeśli postępujesz zgodnie z instrukcjami lekarza i ściśle monitorujesz obecny stan, okres remisji trwa wiele lat. Objawy nie zostaną zakłócone.

Zespół Gilberta

Nagłówek ICD-10: E80.4

Treść

Definicja i informacje ogólne [edycja]

Zespół Gilberta (SJ) jest najczęstszą postacią czynnościowej hiperbilirubinemii: w różnych regionach świata występuje ona w populacji od 1-5 do 11-12%.

Pierwsza wzmianka o SJ związana jest z imieniem A. Gilbert i in. (1900-1901), który dostarczył szczegółowy opis tego, nazywany "prostą rodzinną cholemią" (cholemia simple familiale). W następnych latach zespół Gilberta nazywał się inaczej: "idiopatyczna nieskoniugowana hiperbilirubinemia"; "Żółtaczka rodzinna niehemolityczna"; "Rodzinna przerywana żółtaczka"; "Przewlekła łagodna hepatoza barwnikowa" itp.

Etiologia i patogeneza [edycja]

Nie ma zgody co do rodzaju dziedziczenia w LF. Ostatnio dziedziczony autosomalnie dominujący typ jest skłonny, ale z niepełną penetracją, tj. z różną częstotliwością manifestacji wadliwego genu w fenotypie jego nosicieli.

Tak więc zespół Gilberta najwyraźniej nie jest chorobą, ale specjalnym stanem (sui generis) z powodu wady wrodzonej - niedoborem enzymu mikrosomalnego UDP-GT.

SJ opiera się na defektowym defekcie genetycznym enzymu mikrosomalnego UDP-GT, który powoduje częściową redukcję klirensu wątrobowego wolnej (nieskoniugowanej) bilirubiny i jej akumulację we krwi. W regionie (regionie) promotora A (TA) 6 genu TAA kodującego enzym mikrosomalny UDF-GT (ekson 1 genu UDF-GT 1A) występuje dodatkowy dinukleotyd TA, który powoduje tworzenie regionu (region) A (TA) 7 TAA. Prowadzi to do zmniejszenia aktywności enzymu UDP-GT 1A1, który jest odpowiedzialny za sprzęganie wolnej bilirubiny z kwasem glukuronowym i tworzenie związanej bilirubiny. Ten proces jest zredukowany do 30% normy. Ponadto, gdy ustalono SJ, występuje niedobór enzymu bilitransferazy oraz białek Y i Z (obecnie są one identyfikowane enzymem S-transferaza glutationowa), a zatem zaburzone jest wychwytywanie (ekstrakcja) wolnej bilirubiny z osocza krwi w sinusoidach wątroby. cytoplazma hepatocytów i transport do mikrosomów komórek wątroby. Prowadzi to do nadmiernego gromadzenia się wolnej bilirubiny we krwi.

Objawy kliniczne [edycja]

Zespół Gilberta przejawia się zazwyczaj w wieku młodzieńczym, młodym lub młodym (od 7 do 28-30 lat) i częściej występuje u mężczyzn (w stosunku 3-7: 1). Fakt, że SJ przejawia się najczęściej w okresie dojrzewania u mężczyzn może wskazywać na pewną rolę w klirensie bilirubiny w męskich hormonach płciowych (androgenach).

U znacznej części pacjentów SJ jest utajona lub subkliniczna przez długi czas, dlatego często jest wykrywana przypadkowo. Na przykład, w biochemicznej analizie krwi określa się zwiększony poziom wolnej bilirubiny lub gdy bada się pacjentów pod kątem innych chorób, stwierdza się subklotyczność twardówki i nieznaczny żółtawy kolor skóry.

Dla SJ charakteryzują się: matowożółtym kolorem skóry twarzy, trójkąta nosowo-wargowego i pachowych wgłębień; przebarwienia skóry wokół oczu. A. Gilbert opisał typową "triadę diagnostyczną" objawów:

• "maska" wątrobowa (zażółcenie);

• Xanthelasma na powiekach;

• falisty wygląd i zanik objawów.

Należy zauważyć, że pigmentacja skóry wzrasta pod wpływem promieni świetlnych i ciepła, bodźców chemicznych i mechanicznych. Około 50% pacjentów z SJ ma następujące objawy kliniczne: nudny ból lub uczucie ciężkości w prawym podżebrzu, objawy dyspeptyczne (utrata apetytu, nudności, zaparcia lub biegunka, itp.); chłód z pojawieniem się "gęsiej skórki"; migrenowy ból głowy; skłonność do bradykardii i niedociśnienia; zaburzenie nerwowo-mięśniowe. Często w przypadku SJ stwierdza się wzmożony zespół wegetacyjny, nasilenie lęku, depresję lub łagodny lęk, zaburzenia snu w nocy i zmiany biorytmiczne. U 15-20% pacjentów wątroba jest nieznacznie powiększona (o 1-2 cm), bezbolesna, o normalnej konsystencji. Czasami wykrywa się dysfunkcje pęcherzyka żółciowego i aparatu zwieraczy pozaustrojowej dróg żółciowych.

Ważne jest, aby podkreślić, że początek objawów klinicznych w LF, w tym wzrost żółtaczki (hiperbilirubinemia), często jest wywołany przez współistniejące zakażenie, głód, przeciążenie psychiczne i fizyczne oraz alkohol.

Zespół Gilberta: Diagnostyka [edycja]

Ogólnie rzecz biorąc, analiza krwi w LF, z reguły nie ma anemii, retikulocytozy; obniżenie stabilności osmotycznej czerwonych krwinek i ich oczekiwanej długości życia (brak objawów hemolizy); ESR - w granicach normy; czasami występuje zwiększony poziom hemoglobiny (do 150 g / l).

Nie ma objawów cytolizy, cholestazy, niewydolności komórek wątrobowych w analizie biochemicznej krwi (poziom aminotransferaz, fosfatazy alkalicznej, γ-GTP, cholesterolu i fosfolipidów, albumina pozostaje prawidłowa). Bilirubinuria nie jest określona.

Specjalne metody diagnostyczne

• Próbka z bromosulfaleiną (Caroli): po dożylnym podaniu 5% roztworu bromosulfaleiny (z szybkością 5 ng / kg masy ciała) należy określić czas jej pojawienia się w treści dwunastnicy. W tym celu kropla zawartości KDP umieszczana jest w 10 N roztworze wodorotlenku sodu co 30 sekund - barwienie fioletowe (chromodiagnostyka) wskazuje na obecność bromosulfaleiny. W przypadku LF opóźnienie w eliminacji wskaźnika wynosi 20-40 minut (zwykle 5-15 minut). Można także określić eliminację wątrobowej bromosulfaleiny. W tym celu zawartość wskaźnika we krwi określa się przed i 45 minut po dożylnym wlewie bromosulfaleiny. Gdy SJ w krwioobiegu pozostaje> 10% wstrzykniętego barwnika (normalne przeszukiwanie

Zespół Gilberta

Zespół Gilberta (według ICD-10 E80.4)

Zespół Gilberta (proste rodzina cholehemia, hiperbilirubinemia konstytucyjny, idiopatyczne niesprzężone hiperbilirubinemia, nonhemolytic rodzina żółtaczka) - barwnikowa stłuszczenie, charakteryzuje umiarkowany przerywany wzrost zawartości nie są związani (pośrednie) bilirubiny we krwi z powodu naruszenia wewnątrzkomórkowego transportu bilirubiny w hepatocytach w miejscu jej połączenia z kwasem glukuronowym, zmniejszenie stopnia hiperbilirubinemii pod wpływem fenobarbitalu i typu autosomalnego dominującego IAOD. Ta łagodna, lecz chronicznie przebiegająca choroba została po raz pierwszy zdiagnozowana w 1901 r. Przez francuskiego gastroenterologa Augustina Nicolasa Gilberta.

Najbardziej rozpowszechniona forma dziedzicznej pigmentowanej hepatozy, która jest wykrywana u 1-5% populacji. Zespół ten jest powszechny wśród Europejczyków (2-5%), Azjatów (3%) i Afrykanów (36%). Choroba objawia się po raz pierwszy w wieku młodzieńczym i młodym, 8-10 razy częściej u mężczyzn.

W przypadku patogenezy zespołu dochodzi do naruszenia wychwytywania bilirubiny przez mikrosomy na słupie naczyniowym hepatocytów, naruszenie jej transportu za pomocą S-transferazy glutationowej, dostarczania niezwiązanej bilirubiny do mikrosomali hepatocytów, jak również niedostateczności enzymu w mikrosomie glukuronylotransferazy difosforanu urydyny. Szczególną cechą jest wzrost zawartości niezwiązanej bilirubiny, która jest nierozpuszczalna w wodzie, ale dobrze rozpuszczalna w tłuszczach, dlatego może oddziaływać z fosfolipidami błon komórkowych, zwłaszcza mózgu, co wyjaśnia jego neurotoksyczność. Istnieją co najmniej dwie formy zespołu Gilberta. Jeden z nich charakteryzuje się zmniejszeniem klirensu bilirubiny przy braku hemolizy, drugi na tle hemolizy (często utajony).

Zmiany morfologiczne w wątrobie charakteryzują się dystrofią tłuszczową hepatocytów i akumulacją żółtawobrązowej lipofuscyny pigmentowej w komórkach wątroby, często w centrum zrazików wzdłuż żółciowych naczyń włosowatych.

Induktory układu enzymów monooksydazy hepatocytów: fenobarbital i zixorin (flumekinol) w dawkach 0,05 do 0,2 g dziennie przez 2-4 tygodnie. Pod ich wpływem poziom bilirubiny we krwi zmniejsza się, a zjawiska dyspeptyczne zanikają. W procesie leczenia fenobarbitalem dochodzi czasem do letargu, senności i ataksji. W takich przypadkach minimalną dawkę leku (0,05 g) przepisuje się przed snem, co pozwala na długotrwałe przyjmowanie leku. Podczas przyjmowania zixorin istnieje dobra tolerancja leku, brak jakichkolwiek działań niepożądanych.

Istnieją wątpliwości co do Zixorinu: od 1998 roku. jego dystrybucja w Rosji jest zabroniona, a producent (Gideon Richter) już go nie produkuje.

Możesz aplikować Kordiamin 30-40 kropli 2-3 razy dziennie w ciągu tygodnia. Ze względu na fakt, że u znacznej części pacjentów rozwija się zapalenie pęcherzyka żółciowego i kamica żółciowa, zaleca się przyjmowanie naparów z ziół choleretic, okresowo przeprowadzać kanaliki sorbitolu (ksylitol), sól Karlovy Vary i sól Barbara. Jeśli bilirubina osiągnie 50 μmol / l i towarzyszy jej zły stan zdrowia, możliwe jest przyjmowanie fenobarbitalu w krótkim czasie (30-200 mg / dobę przez 2-4 tygodnie). Fenobarbital jest częścią takich leków jak barboval, Corvalol i valocordin, więc niektórzy wolą używać tych kropli (20-25 kropli 3 razy dziennie), chociaż efekt tego leczenia obserwuje się tylko u niewielkiego odsetka pacjentów.

Usunięcie sprzężonej bilirubiny (zwiększona diureza, aktywowany węgiel drzewny jako adsorbent bilirubiny w jelicie);

Wiązanie już krążącej bilirubiny we krwi (podawanie albumin w dawce 1 g / kg przez 1 godzinę). Wskazane jest szczególnie podawanie albumin przed zastąpieniem transfuzji krwi;

Zniszczenie bilirubiny utrwalonej w tkankach, uwalniając w ten sposób obwodowe receptory, które mogą wiązać nowe części bilirubiny, zapobiega jej przenikaniu przez barierę krew-mózg. Osiąga się to poprzez fototerapię. Maksymalny efekt obserwuje się przy długości fali 450 nm. Niebieskie żarówki są bardziej skuteczne, ale utrudniają obserwację skóry dziecka. Źródło zdjęcia znajduje się w odległości 40 - 45 cm nad ciałem. Oczy muszą być chronione.

Chęć uniknięcia czynników prowokujących (infekcja, stres fizyczny i psychiczny, alkohol i leki hepatotoksyczne)

Dieta z ograniczeniem stosowania tłuszczów ogniotrwałych i produktów zawierających konserwanty.

Witamina - szczególnie witaminy z grupy B.

Zalecane fundusze choleretic.

Rekultywacja chronicznych ognisk infekcji i leczenie istniejącej patologii dróg żółciowych.

W krytycznych przypadkach - wymień transfuzję krwi.

Możliwe przyjmowanie hepatoprotektorów: Bonjigar, Kars, legalon, Hofitol, LIV-52.

Cholagogue podczas zaostrzeń

Klinicznie objawia się nie wcześniej niż w wieku 20 lat. Często pacjent nie zdaje sobie sprawy, że cierpi na żółtaczkę, dopóki nie zostanie wykryty podczas badania klinicznego lub podczas badań laboratoryjnych.

Metody badań fizycznych

- kwestionowanie - historia nawracających epizodów łagodnej żółtaczki, która występuje częściej po fizycznym przepięciu lub chorobie zakaźnej, w tym grypie, po długotrwałym głodzeniu lub po diecie niskokalorycznej, ale u pacjentów z hemolizą poziom bilirubiny nie zwiększa się podczas postu;

- inspekcja - podskórne błony śluzowe i skóra.

- pełna liczba krwinek;

- analiza moczu;

- poziom bilirubiny we krwi - wzrost całkowitego stężenia bilirubiny z powodu frakcji pośredniej;

- test z głodem - wzrost poziomu bilirubiny na tle głodu - w ciągu 48 godzin pacjent otrzymuje pokarm o wartości energetycznej 400 kcal / dobę. Pierwszego dnia testu na czczo i dwa dni później ustala się bilirubinę w surowicy. Podniesienie go o 50 - 100% próbki jest uważane za pozytywne.

- test z fenobarbitalem - obniżenie poziomu bilirubiny podczas przyjmowania fenobarbitalu poprzez indukcję sprzężonych enzymów wątrobowych;

- test z kwasem nikotynowym - we wprowadzeniu powoduje wzrost poziomu bilirubiny poprzez zmniejszenie osmotycznej oporności krwinek czerwonych;

- test kału na sterkobilin - negatywny;

- diagnostyka molekularna: analiza DNA genu UDHTT (mutacja na poziomie TATAA jest wykrywana w jednym z alleli);

- enzymy krwi: AsAT, AlAT, GGTP, ALP - zwykle w granicach normy lub lekko podwyższone.

Jeśli istnieją dowody:

- białka surowicy i ich frakcje - można zaobserwować wzrost całkowitego białka i dysproteinemię;

- czas protrombinowy - w granicach normy;

- markery zapalenia wątroby typu B, C, D - brak markerów;

- test bromsulfaleinowy - redukcja bilirubiny w alokacji 20%.

Instrumentalne i inne metody diagnostyczne

Obowiązkowe: badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej - określenie wielkości i stanu miąższu wątroby; rozmiar, kształt, grubość ścianki, obecność kamieni w pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych.

Jeśli istnieją dowody: przezskórna biopsja wątroby z morfologiczną oceną biopsji - w celu wykluczenia przewlekłego zapalenia wątroby, marskości wątroby.

Jeśli istnieją dowody: genetyka kliniczna - w celu weryfikacji diagnozy.

(Zespół Crigler-Nayar, Dabin-Johnson, Rotor), wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczka mechaniczna i hemolityczna. Charakterystyczną cechą zespołu Gilberta jest rodzinna, nieskoniugowana, niehemolityczna (co z 2 postaciami, z których jedna jest z utajoną hemolizą?) Hiperbilirubinemia. Różnicowym kryterium diagnostycznym do eliminacji wirusowego zapalenia wątroby jest brak markerów surowicy w replikującym i integracyjnym stadium rozwoju wirusów zapalenia wątroby typu B, C i delta. W niektórych przypadkach konieczna jest biopsja punkcji wątroby, aby odróżnić zespół Gilberta od przewlekłego zapalenia wątroby z niewielką wyraźną aktywnością kliniczną. Skoniugowana hiperbilirubinemia, obecność guza, kamień nazębny, zwężenia dróg żółciowych i trzustki, które są potwierdzone za pomocą ultrasonografii, endoskopii, tomografii komputerowej itp., Sprzyjają żółtaczce zaporowej.

Diagnostyka różnicowa zespołu Gilberta z zespołami Dabin-Johnson i Rotor:

- Ból w prawym podżebrzu - rzadko, jeśli jest - ból.

- Swędząca skóra jest nieobecna.

- Powiększona wątroba - zazwyczaj, zwykle nieznacznie.

- Powiększenie śledziony - nie.

- Zwiększona bilirubina w surowicy - głównie pośrednia (niezwiązana)

- Zwiększone koproporfiryny w moczu - nie.

- Aktywność transferazy glukonylowej zmniejsza się.

- Test Bromsulfalein - często norma, czasami nieznaczny spadek klirensu.

- Biopsja wątroby - odkładanie normalne lub lipofuscyna, zwyrodnienie tłuszczowe.

Zgodność z reżimem pracy, żywienia, odpoczynku. Unikaj znacznego wysiłku fizycznego, ograniczenia płynów, postu i hiperinsolacji. W diecie pacjentów, szczególnie w okresie zaostrzeń, zaleca się ograniczenie tłustych mięs, smażonych i pikantnych potraw, przypraw, konserw. Picie alkoholu jest niedopuszczalne. Zespół Gilberta nie jest powodem do odrzucenia szczepień.

Prognozy są korzystne. Hiperbilirubinemia utrzymuje się do końca życia, ale nie towarzyszy mu wzrost umieralności. Postępujące zmiany w wątrobie zwykle nie rozwijają się. Ubezpieczając życie takich osób, są one klasyfikowane jako normalne ryzyko. W leczeniu fenobarbitalu lub kordjaminy stężenie bilirubiny zmniejsza się do wartości prawidłowych. Należy ostrzec pacjentów, że może wystąpić żółtaczka po współistniejących zakażeniach, powtarzających się wymiotach i pomijanych posiłkach. Obserwowano wysoką wrażliwość pacjentów na różne działania hepatotoksyczne (alkohol, wiele leków itp.). Być może rozwój zapalenia w drogach żółciowych, kamica żółciowa, zaburzenia psychosomatyczne. Rodzice dzieci cierpiących na ten zespół powinni skonsultować się z genetykiem przed planowaniem kolejnej ciąży. To samo powinno zostać zrobione, jeśli krewny zostanie zdiagnozowany u krewnych pary, która ma mieć dzieci.

Zespół Gilberta

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Archiwum - Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2010 (nr zamówienia 239)

Informacje ogólne

Krótki opis


Protokół "Syndrom Gilberta"

Kody ICD-10: E 80,4

Klasyfikacja

Istnieje jedna główna diagnoza.

Diagnostyka


Skargi i anamnezy
Umiarkowane żółtaczka z okresowego pogorszenia fizycznego napięcia tła, chorobach gorączkowych, błędy w diecie, stres psychiczny, głodem, leczniczych obciążeń (levometsitin, prednizolon, witamina K).
Obecność krewnych z okresową hiperbilirubiemią.
Zespół asteniczny-wegetatywne: drażliwość, zmęczenie, pocenie się, psycho-chwiejność emocjonalna, objawy dyspeptyczne mniej jak utrata apetytu, nudności, ból w prawym górnym kwadrancie lub nadbrzuszu.


Badanie fizykalne: żółtaczka objawia się jako żółtaczkowe twardówki, żółtaczkowe barwienia skóry tylko u poszczególnych pacjentów jak żółtaczkowe matowym zabarwieniu głównie osoby uszu, podniebienia twardego, jak również obszarów pachowych, dłoni, stóp.
Cholemia może być bez żółtaczki. U niektórych pacjentów - powieki oczne, rozproszone plamy pigmentowe na skórze.
Wątroba o zwykłej konsystencji wystaje z hipochondrium o 1,5-3,0 cm w 20%, śledziona nie jest wyczuwalna. Kilku pacjentów ma wiele dyzbriogenez stygmatów.


Badania laboratoryjne: w KLA 40% ma wysoką zawartość hemoglobiny (140-150,8 g / l), erytrocyty 4,9-5,8 x 10 12 l. 15% - retikulocytoza. W analizie biochemicznej krwi - pośredniej hiperbilirubinemii (18,81-68,41 μmol / l).


Badania instrumentalne: ultradźwięki narządów jamy brzusznej - zmiany reaktywne lub rozproszone w wątrobie.


Wskazania do konsultacji specjalistów:

3. Infekcjonista - hepatolog (jeśli wskazano).


Minimalne badanie wysyłane do szpitala:

1. Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej.

2. ALT, AST, bilirubina.

3. Kał na jajach robaków.

4. Skrobanie z powodu enterobiasii.


Lista głównych środków diagnostycznych:

1. Kompletna morfologia krwi (6 parametrów).

2. Ultradźwięki narządów jamy brzusznej.

3. Oznaczanie bilirubiny i jej frakcji.

4. Oznaczanie białka całkowitego.

5. Oznaczanie frakcji białkowych.

6. Oznaczanie cholesterolu.

7. Oznaczanie fosfatazy alkalicznej.

8. Przeprowadzić test tymolu.

9. Oznaczanie żelaza.

10. Kał na jajach robaków.

11. Skrobanie z powodu enterobiozy.

14. Zakaźny hepatolog (jeśli wskazano).


Dodatkowe badania diagnostyczne:

1. Koagulogram (czas protrombiny, fibrynogen, aktywność fibrynolityczna hematokrytu w osoczu).

2. Definicja retikulocytów.

3. Definicja ALT.

4. Definicja AST.

6. Definicja kreatyniny.

7. Zatrzymanie definicji. azot.

8. Ogólna analiza moczu.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa dziedzicznej hepatozy barwionej

Co to jest zespół Gilberta, kod ICD-10, objawy i leczenie choroby za pomocą środków ludowej

Zespół Gilberta nie jest groźną chorobą genetyczną, która nie wymaga specjalnego leczenia. Najważniejszym objawem diagnostycznym zespołu Gilberta jest wzrost stężenia bilirubiny. Przyczyną choroby może być uszkodzenie wątroby lub choroby dróg żółciowych. Mówią także o wrodzonej hiperbilirubinemii.

Bilirubina to żółty barwnik powstały podczas rozpadu hemoglobiny (czerwony barwnik krwi), który jest uwalniany z zniszczonych czerwonych krwinek (czerwonych ciałek krwi). W rezultacie powstaje pośrednia bilirubina (wolna), która jest słabo rozpuszczalna w wodzie. Wiąże się z białkami krwi. W tej formie może przenikać przez łożysko, barierę krew-mózg i uszkadzać centralny układ nerwowy. Wolna bilirubina jest transportowana wraz z białkami w wątrobie, gdzie ulega dalszym zmianom i "agregacji" ze związkiem chemicznym zwanym kwasem glukuronowym pod wpływem enzymu glukuronylotransferazy.

W wyniku sprzężenia zwrotnego z glukuronidem powstaje bezpośrednia bilirubina, która staje się rozpuszczalna w wodzie i traci zdolność do przekraczania łożyska i bariery krew-mózg. Bilirubina bezpośrednia jest aktywnie wydzielana w wątrobie przez żółć. Wraz z żółcią wchodzi do jelita, gdzie ulega dalszym zmianom i jest eliminowany z organizmu.

U pacjentów z chorobą Gilberta nadmiar barwnika nie jest uwalniany do dróg żółciowych, co prowadzi do hiperbilirubinemii - podwyższony poziom bilirubiny we krwi.

Choroba występuje tylko u 7% populacji i jest najczęściej diagnozowana u mężczyzn.

Zespół Gilberta (kod ICD-10: E 80,4) to obecność nadmiernej ilości bilirubiny w ludzkim ciele. Przyczyny hiperbilirubinemii mogą być nabyte lub wrodzone. Przyczynami nabytej choroby są:

  • nadmierny rozkład czerwonych krwinek we krwi (wywołany na przykład przez odpowiedź immunologiczną);
  • uszkodzenie wątroby;
  • choroby dróg żółciowych.

Wrodzona hiperbilirubinemia to zwiększone stężenie bilirubiny w surowicy krwi spowodowane wadą metabolizmu spowodowaną genetycznie. Oba rodzaje hiperbilirubinemii mogą być związane zarówno z bilirubiną związaną, jak i wolną. Najważniejszym objawem choroby jest żółtaczka, w której występuje zażółcenie skóry, błon śluzowych i białek oczu.

Rodzaje bilirubiny i ich normy dla dorosłych to:

  • bilirubina całkowita - 0,2-1,1 mg / dL (3,42-20,6 μmol / l);
  • bilirubina bezpośrednia (związana) - 0,1-0,3 mg / dl (1,7-5,1 μmol / l) 4;
  • pośrednia (wolna) bilirubina - 0,2-0,7 mg / dL (3,4-12 μmol / l).

Wyjątkiem od tych wartości są kobiety w ciąży i noworodki, u których fizjologicznie występują podwyższone stężenia bilirubiny.

Zespół Gilberta jest powszechną chorobą genetyczną.

Zespół Gilberta jest spowodowany genetyczną mutacją genu UGT1, który koduje enzym, który wiąże wolną bilirubinę w wątrobie z kwasem glukuronowym. Zakłócenie struktury i funkcji enzymu UGT prowadzi do zaburzeń metabolizmu bilirubiny w organizmie.

W wyniku wspomnianej wady genetycznej w organizmie gromadzi się nadmiar bilirubiny (poziom bilirubiny pośredniej zwykle nie przekracza 4-5 mg / dL).

Choroba najczęściej przebiega bezobjawowo i jest rozpoznawana przypadkowo podczas badań prowadzonych na innych wskazaniach. Pacjenci zwykle nie odczuwają dyskomfortu. Żółtaczka może być widoczna tylko w okresie znacznego wzrostu poziomu bilirubiny. Niektórzy pacjenci mają w tym czasie inne objawy grypopodobne. Nie ma powiększenia wątroby i śledziony.

Zespół Gilberta zwykle objawia się u młodych mężczyzn w okresie dojrzewania, którzy fizjologicznie osiągają wzrost poziomu bilirubiny w organizmie. Przebieg choroby jest łagodny, z okresową łagodną żółtaczką. Do najczęstszych czynników wyzwalających należą stres, alkohol, gorączka, post, ćwiczenia fizyczne, a u kobiet okres przedmiesiączkowy. Stężenie bilirubiny u pacjentów z zespołem Gilberta znacznie się różni. Często okresy hiperbilirubinemii są bezobjawowe.

W przypadku zespołu Gilberta, ostateczne badanie krwi jest konieczne do postawienia ostatecznej diagnozy. Prawidłowe stężenie bilirubiny całkowitej wynosi około 0,2-1,1 mg / dL, dlatego wolna bilirubina (to jest niezwiązana z kwasem glukuronowym) mieści się w zakresie od 0,2-0,8 mg / dl. U pacjentów z zespołem Gilberta wartość bilirubiny wolnej jest z reguły

Decyzja o leczeniu zależy od przyczyny hiperbilirubinemii, chorób współistniejących, przyjmowanych leków, wieku, preferencji pacjenta i innych czynników.

Niektóre przypadki zwiększonej bilirubiny nie wymagają żadnego leczenia (na przykład w zespole Gilberta), podczas gdy inne, zwłaszcza z rozwojem powikłań lub ich rozwojem, będą warunkiem wstępnym interwencji terapeutycznej - za pomocą leków lub technika (na przykład kamica żółciowa dróg żółciowych powoduje rozwój zapalenia pęcherzyka żółciowego i jest zwykle leczony chirurgicznie).

Wysoka bilirubina u noworodków z reguły nie wymaga leczenia. Jeśli jednak bilirubina osiągnie wysoki poziom, dziecko wykazuje niepokojące objawy (na przykład nieprawidłowe napięcie mięśni, zmieniony płacz, drgawki). Wtedy konieczna jest szybka terapia, aby uniknąć żółtaczki jąder podkorowych. Najczęstszą metodą leczenia jest tzw. Fototerapia, czyli naświetlanie noworodka specjalnymi lampami, które przyspieszają rozpad bilirubiny. Mniej powszechnie stosowane transfuzje krwi i dożylne immunoglobuliny.

Zdiagnozowany zespół Gilberta nie ingeruje w normalne życie pacjenta. Jednak musi kontrolować wzrost bilirubiny we krwi.

Co oznacza syndrom Gilberta, w jaki sposób jest on przenoszony i leczony?

Dziedziczna choroba z dość powszechnymi objawami nazywa się zespołem Gilberta. Po raz pierwszy tę chorobę opisał w 1901 r. Francuski gastroenterolog Augustin Nicolas Gilbert.

Zespół ten jest szeroko rozpowszechniony, ale niewielu pacjentów wie dokładnie, co to ma. Jakie są cechy tej choroby, a także ważne informacje na jej temat, zostały opisane w informacji w naszym artykule.

Pojęcie choroby i kod dla ICD-10

Zespół Gilberta opisany jest w światowej encyklopedii medycznej pod różnymi nazwami. Należą do nich "prosta rodzinna cholemia", dziedziczna enzymopatia, konstytucyjna dysfunkcja wątroby i łagodna rodzinna niehemolityczna hiperbilirubinemia.

Jest przenoszony przez autosomalny typ dominujący, najczęściej przejawiający się u mężczyzn w okresie dojrzewania, rzadziej w wieku dorosłym.

Zdjęcie pacjenta z zespołem Gilberta

Kod w ICD - 10 (międzynarodowa klasyfikacja chorób) - E 80.4. charakteryzuje się zwiększonym poziomem pośredniej bilirubiny we krwi.

Zdiagnozowane statystyki przypadków

Specjalne badania tej choroby nie były. Według niektórych cierpią od 1 do 35 osób.

Przedstawiciele rasy Negroidów są nosicielami takiej mutacji w ponad 265 zarejestrowanych przypadkach. Przedstawiciele Azji Centralnej są mniej podatni na syndrom (mniej niż 1,5%).

Przyczyny i objawy

Pierwotne wiązanie polega na przeniesieniu zmutowanego genu na potomstwo. Ten gen odpowiada za syntezę enzymów, które tworzą pośrednią bilirubinę. Złożony proces takiej transformacji po prostu nie jest "czytany" przez nasze ciało, co oznacza, że ​​się kumuluje.

Pośrednia bilirubina i jej pochodne są toksyczną substancją dla naszego układu nerwowego, powodującą jej uszkodzenie i pojawienie się łagodnej żółtaczki.

Mechanizm dziedziczenia zmutowanego genu jest bardzo złożony i obejmuje często ukryte formy choroby. W tym samym czasie większość krewnych może wcale nie manifestować takich objawów, często całkiem zdrowi rodzice rodzą dziecko, które dziedziczy taką cechę.

Najczęściej rodzice, z których jeden jest nosicielem lub cierpi na tę chorobę, mają doskonale zdrowe dzieci z prawidłową czynnością wątroby.

Rozpoznanie choroby za pomocą następujących funkcji:

  • Ogólne osłabienie, zmęczenie. Żółknięcie twardówki oczu, rzadziej - skóry. Żółknięcie wzrasta wraz z postem, fizycznym i emocjonalnym przeciążeniem.
  • Dyskomfort w prawym podżebrzu.
  • Powstawanie kamieni bilirubiny w pęcherzyku żółciowym i jego przewodach.
  • Powiększony rozmiar wątroby.

Objawy zwykle pojawiają się lub pogarszają po spożyciu tłustych pokarmów, alkoholu lub fizycznego przeciążenia. U niektórych pacjentów objawy zewnętrzne nie są tak wyraźne, więc choroba jest ukryta.

Ciąża

W czasie ciąży pojawienie się zespołu Gilberta nie jest rzadkością. W tym okresie zwiększa ogólny ładunek na ciało, a także na narządy wewnętrzne. Prowadzi to do tego, że zespół, wcześniej nie przeszkadzający pacjentowi, wchodzi w fazę zaostrzoną.

Noworodki

Zespół Gilberta występuje niezwykle rzadko u małych dzieci. Wynika to z faktu, że hormony mają duży wpływ na obraz kliniczny.

Początek powstawania tych substancji występuje między 13 a 25 lat, więc zespół Gilberta nie występuje u noworodków.

Jeśli dziecko miało wirusowe zapalenie wątroby, choroba może wystąpić wcześniej, ale zbieżność tych dwóch nieprawdopodobnych czynników jest prawie niemożliwa.

Możliwe powikłania

Pomimo faktu, że choroba zwykle nie objawia się przez długi czas, regularne naruszanie diety i nadużywanie alkoholu może mieć poważne konsekwencje. Zwykle prowadzi to do przewlekłego uszkodzenia wątroby (zapalenie wątroby), pojawienia się kamieni i zablokowania dróg żółciowych.

Diagnostyka

Możliwe jest określenie zespołu Gilberta za pomocą biochemicznego testu krwi. Jeśli wskaźnik stężenia bilirubiny przewyższa wartości prawidłowe, można podejrzewać tę szczególną dolegliwość.

Norma dla dorosłych bilirubiny:

  • Bilirubina całkowita - od 5,1 do 17,1 mmol / l.
  • Bilirubina prosta - od 1,7 do 5,1 mmol / l.
  • Bilirubina pośrednia - od 3,4 do 12,0 mmol / l.

Aby wykluczyć inne możliwe choroby wątroby, należy przeprowadzić dodatkowe badania pacjenta.

Próbka z głodem obejmuje pobieranie krwi po odmowie jedzenia przez dwa dni. Pacjent stosuje dietę niskokaloryczną lub całkowicie odmawia jedzenia. W przypadku zespołu Gilberta, po takiej diecie wskaźniki bilirubiny we krwi wzrosną o 50-100 razy.

Wprowadzenie preparatów kwasu nikotynowego do organizmu również powoduje wzrost stężenia bilirubiny.

Inną metodą jest przyjmowanie leków zawierających fenobarbital. Ta substancja, wręcz przeciwnie, obniża poziom bilirubiny we krwi. Dzisiaj te metody diagnostyczne są najczęstsze.

Maksymalną zawartość informacji i dokładne potwierdzenie diagnozy można uzyskać za pomocą badań genetycznych.

Analiza genetyczna zespołu Gilberta, jego koszt

Ten nowoczesny rodzaj badań laboratoryjnych pozwoli zidentyfikować i dokonać dokładnej diagnozy tej choroby. Jedyną wadą jest konieczność poszukiwania kliniki, aby ją przekazać.

W klinikach i większości szpitali ta opcja nie jest dostępna, więc wielu pacjentów nie jest świadomych ich funkcji. Średni koszt takiego badania wynosi 200 rubli, a termin dwóch tygodni.

Metody leczenia

Ten zespół nie wymaga specjalnego leczenia. Choroba jest dziedziczna, więc pełne uzdrowienie jest również niemożliwe. Jedyne metody leczenia obejmują usunięcie objawów i poprawę ogólnego stanu pacjenta.

Co można zrobić:

  • Obowiązkowe jest dieta, która pozwala zapomnieć o chorobie przez wiele lat. Bez prowokacji pokarmowych choroba się nie objawi.
  • Przyjmowanie leków żółciowych w celu zapobiegania stagnacji.
  • Pełen odpoczynek, zredukowany stres i ćwiczenia.
  • Dodatkowe badanie narządów wewnętrznych w celu wyeliminowania prawdopodobieństwa dodatkowego zakażenia.
  • Przyjmowanie witamin, grupa B jest szczególnie ważna dla takich pacjentów.
  • Obniżenie poziomu bilirubiny jest możliwe podczas przyjmowania fenobarbitalu i innych leków o podobnym działaniu.

Zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi do 60 μmol / l jest uważane za całkowicie normalne, ponieważ pacjent nie jest zaniepokojony żadnymi objawami.

Bardzo często występuje apatia, łzawienie, utrata apetytu i zawroty głowy. Wszystko to jest wystarczającym powodem, aby pójść do lekarza.

Leczenie szpitalne

Hospitalizacja pacjenta jest przeprowadzana tylko wtedy, gdy stan bardzo się pogorszył, a testy wykazały, że bilirubina jest kilkakrotnie wyższa niż normalnie. Plan leczenia opracowywany jest indywidualnie.

Należy zauważyć, że rozwój choroby kamicy żółciowej i stagnacja żółci są charakterystyczne dla pacjentów z zespołem Gilberta. Wszystko to może spowodować dodatkowy wzrost stężenia bilirubiny i negatywnych reakcji w organizmie.

Środki ludowe

Wśród takich metod dobrze funkcjonują regularne kursy wywarów z ziół leczniczych. Aby poprawić czynność wątroby i normalny przepływ żółci, stosuje się specjalne odwary.

Mogą to być gotowe kolekcje i jednoskładnikowe herbaty z rumianku, berberysu, wrotyczu pospolitego, ostropestu, nagietka i innych wywarów.

Odbiór takich środków również musi być skoordynowany z lekarzem prowadzącym. Głównym przeciwwskazaniem jest obecność kamieni w woreczku żółciowym i wątrobie, które z takich leków ziołowych mogą poruszać się i blokować kanały.

Prognoza

Pomimo faktu, że choroba nie reaguje na leczenie, rokowanie jest bardzo korzystne. Jeśli pacjent przestrzega podstawowych kryteriów prawidłowego odżywiania i zdrowego stylu życia, nie odczuje dyskomfortu i pogorszenia jakości życia.

Zwykle tacy ludzie są bardziej podatni na toksyczne działanie alkoholu, a także reagują na przyjmowanie pewnych grup leków. Wszystko to nie stanowi zagrożenia dla życia, a jeśli pacjent jest dokładnie poinformowany o swojej chorobie, chroni go przed nawrotami.

Służba wojskowa

Zespół Gilberta nie jest przyczyną odmowy rekruta służenia w armii. Podczas zaostrzenia choroby lub po wystąpieniu objawów negatywnych konieczna jest hospitalizacja, ale zazwyczaj wielu młodych mężczyzn uczy się o swojej chorobie po odbyciu służby w armii i całkowicie przypadkowo.

Z drugiej strony, kariera zawodowa w dziedzinie wojskowej w rekruta nie zadziała, ponieważ po prostu nie przejdzie badania lekarskiego i wydania standardów.

Zapobieganie

Nie ma potrzeby podejmowania specjalnych wydarzeń. Większość pacjentów żyje od lat z taką diagnozą, nawet nie znając ich cech. Zazwyczaj zaleca się stosowanie standardowych zaleceń, aby uniknąć negatywnych czynników, które mogą wywołać chorobę.

Co powinieneś zrezygnować:

  • Długotrwałe działanie promieni słonecznych może powodować żółtaczkę.
  • Alkohol, zwłaszcza w dużych dawkach, uderzy również w ciało.
  • Jedzenie zbyt dużej lub pikantnej żywności może zwiększyć poziom bilirubiny i pogorszyć ogólny stan.
  • Naprężenia i wysiłek fizyczny są teraz również zabronione, ponieważ mogą spowodować gwałtowny wzrost poziomu bilirubiny i pogorszenie.

Błędy w jedzeniu, spożyciu alkoholu i stresie nerwowym mogą prowadzić do pogorszenia. Jak scharakteryzowano chorobę i co można zrobić w tym przypadku, nasz artykuł powie Ci.

Zaburzenia krwotoczne i hematologiczne u płodu i noworodka (P50-P61)

Wykluczono:

  • wrodzone zwężenie i zwężenie dróg żółciowych (P44.3)
  • Zespół Criglera-Nayara (E80.5)
  • Zespół Dubina-Johnsona (E80.6)
  • Zespół Gilberta (E80.4)
  • dziedziczna niedokrwistość hemolityczna (D55-D58)

Obejmuje: krwotok śródczaszkowy z powodu niedotlenienia lub niedotlenienia

Wykluczono: krwotok śródczaszkowy spowodowany:

  • poród (P10.-)
  • uraz matki (P00.5)
  • kolejna szkoda (S06.-)

Wykluczono:

  • utrata krwi u płodu (P50.-)
  • krwotok płucny powstający w okresie okołoporodowym (P26.-)

Wykluczono:

  • rozlany płód jodu (P83.2)
  • nie spowodowane przez chorobę hemolityczną (P83.2)

Wykluczono:

  • z powodu wrodzonych zaburzeń metabolicznych (E70-E90)
  • żółtaczka jądrowa (P57.-)

W Rosji przyjęto Międzynarodową Klasyfikację Chorób 10-go wydania (ICD-10) jako jeden dokument regulacyjny, w którym uwzględniono częstość występowania, przyczyny publicznych zgłoszeń do placówek medycznych wszystkich wydziałów, przyczyny zgonów.

ICD-10 został wprowadzony do praktyki opieki zdrowotnej na terytorium Federacji Rosyjskiej w 1999 r. Na zlecenie Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 27 maja 1997 r. №170

Wydanie nowej wersji (ICD-11) jest planowane przez WHO w 2022 roku.

Zespół Gilberta

Zespół Gilberta jest rodzinną żółtaczką spowodowaną przez nieskoniugowaną, niehemolityczną hiperbilirubinemię, spowodowaną brakiem enzymu glukuronylotransferazy difosforanu urydyny (UHPHT) w wątrobie.

Po raz pierwszy zespół Gilberta został opisany w 1901 r. Przez francuskich terapeutów Augustine Gilbert i Pierre Lereboullet. Zespół Gilberta odnosi się do chorób z autosomalnym dominującym sposobem dziedziczenia. Genetyczny substrat choroby polega na obecności dodatkowego dinukleotydu w regionie promotora TATAA genu UGT1A1 zlokalizowanego na chromosomie 2

W większości przypadków kliniczne objawy zespołu Gilberta rozwijają się u pacjentów w wieku 12-30 lat.

Zespół Gilberta przejawia się żółtaczkowymi epizodami, które pojawiają się spontanicznie i same się rozwiązują. Epizody te mogą być wywoływane przez odwodnienie, spożycie alkoholu, głód, miesiączkę (u kobiet), stresujące sytuacje, zwiększony wysiłek fizyczny, współistniejące infekcje. Pacjenci skarżą się na zmęczenie i dyskomfort w jamie brzusznej.

Poziom bilirubiny w surowicy może wzrosnąć do 6 mg / dL (102,6 μmol / l). Jednak u wielu pacjentów liczba ta nie przekracza 3 mg / dL (51,3 μmol / L). Zawartość bilirubiny bezpośredniej jest mniejsza niż 20%. W 30% przypadków stężenie bilirubiny utrzymuje się w granicach normy.

Rozpoznanie zespołu Gilberta opiera się na historii rodziny, objawach klinicznych, wynikach laboratoryjnych metod badawczych (ogólne, biochemiczne badania krwi, prowokacyjne testy).

Do leczenia zaostrzeń choroby stosuje się leki (fenobarbital, zixorin), co prowadzi do indukcji aktywności enzymu PDHHT zaangażowanego w proces koniugacji bilirubiny.

Istnieje "wrodzony" wariant zespołu Gilberta, w którym objawy choroby pojawiają się w wieku 12-30 lat bez wcześniejszego ostrego wirusowego zapalenia wątroby i zespołu Gilberta, który manifestuje się po ostrym wirusowym zapaleniu wątroby.

W tym ostatnim przypadku diagnozuje się hiperbilirubinemię po zapaleniu wątroby. Może być związane nie tylko z kliniczną realizacją defektu genetycznego, ale także z rozwojem przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. Dlatego u pacjentów z hiperbilirubinemią po padaczce należy rozróżnić zespół Gilberta i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby.

W Stanach Zjednoczonych częstość występowania zespołu Gilberta wynosi 3-7% w populacji ogólnej.

Wskaźniki rozpowszechnienia tego zespołu na świecie mogą się różnić (0,5-10%), co jest spowodowane różnicami w kryteriach diagnostycznych. Ponadto różnice te są również związane z wynikami badań genetycznych molekularnych, podczas których wykryto defekt genetyczny w zespole Gilberta. Składa się z genu UGT1A1 (1q21 q23) na obszarze promotora A (TA) 6TAA, umiejscowionym na chromosomie 2, który koduje enzym UDPHT, dodatkowy dinukleotyd TA (tymina-adenina), w wyniku czego powstaje region A (TA) 7TAA. Stwierdzono, że polimorfizm miejsca TATAA obserwuje się u 36% ludności Afryki i tylko u 3% mieszkańców regionu azjatyckiego.

Zespół Gilberta często rozwija się u mężczyzn niż u kobiet - (2-7): 1.

Zespół Gilberta rozpoznaje się po okresie dojrzewania, ze względu na hamujący wpływ hormonów płciowych na koniugację bilirubiny.

Rozdział 6. Choroby wątroby

E80.4. Zespół Gilberta.

Zespół Gilbert - stłuszczenie pigmentu (proste rodziny cholehemia, hiperbilirubinemii konstytucyjna, idiopatyczne niesprzężone hiperbilirubinemii, rodzinne nie-hemolityczne żółtaczka) w sposób autosomalny dominujący trybu dziedziczenia, który charakteryzuje się przez okresowe umiarkowane zwiększenie zawartości niezwiązanego (pośredniej) bilirubiny. Zespół ten został po raz pierwszy opisany przez francuskich lekarzy A.N. Gilbert i P. Lereboullet w 1901 roku

Jest to najczęstsza forma dziedzicznej pigmentowanej hepatozy, którą wykryto u 2-5% populacji. Wśród osób rasy kaukaskiej częstość występowania tego zespołu wynosi 2-5%, u mongoloidów - 3%, u czarnoskórych - 36%. Choroba objawia się w wieku młodzieńczym i występuje niemal przez całe życie. Częściej występuje u mężczyzn.

Etiologia i patogeneza

Zespół jest spowodowana mutacją w genie UGT1A1, który koduje enzym uridindifosfatglyukuroniltransferazu (UDFGT). W patogenezie tego zespołu są następujące linki:

• naruszenie wychwytywania bilirubiny za pomocą mikrosomów naczyniowego hepatocytów;

• przerwanie transportu bilirubiny przez transferazę glutationo-8, która dostarcza niezwiązaną bilirubinę do mikrosomów hepatocytów;

• Niższa jakość mikrosomu enzymu UDVHT, z którym bilirubina jest sprzężona z kwasami glukuronowymi i innymi kwasami.

W Gilberta zespół UDFGT aktywność zmniejsza się tylko o 10-30% w porównaniu z normą główne hepatocyty wychwytywania zakłócenie znaczenie bilirubiny, co jest związane z anomalią przepuszczalności membrany i wewnątrzkomórkowe białka wad transportowego.

Wymiana bilirubiny polega na jej transporcie w osoczu krwi, wychwytywaniu przez wątrobę, koniugacji, wydalaniu z żółcią (ryc. 6-1).

Każdego dnia w organizmie człowieka produkowanych około 250-300 mg Bilirubina niezwiązana: 70-80% tej kwoty - w wyniku codziennej rozpadu erytrocytów hemoglobiny; 20-30% tworzy się z białek hemu w szpiku kostnym lub w wątrobie. W ciągu dnia około 1% krążących krwinek czerwonych rozpada się u zdrowej osoby.

Bilirubiny, utworzone w komórkach siateczkowo-śródbłonkowych jest związkiem toksycznym. Nazywa się niesprzężone, pośrednie lub wolnego, niezwiązanego bilirubiny (ze względu na specyficzność reakcji od jej definicji) jest nierozpuszczalny w wodzie. Dlatego w osoczu krwi występuje on w postaci związku z albuminą. Albuminy bilirubina utrudnia przepływ przez błonę kłębuszków bilirubiny w moczu.

Bilirubina pośrednia z prądu krwi wchodzi do wątroby, gdzie ta forma bilirubiny jest przekształcany w postaci mniejszej toksyczności (- bezpośrednio połączone, sprzężone) bilirubiny. Obie frakcje tworzą bilirubinę całkowitą.

W wątrobie niezwiązana bilirubina jest oddzielana od albuminy na poziomie mikrokosmków wątroby

Ryc. 6-1. Wymiana i wstrzyknięcie bilirubiny

cytuje, przechwytując go przy pomocy białka wewnątrzwątrobowego. Koniugacja bilirubiny z tworzeniem mono- i diglukuronidów (sprzężona bilirubina) zapewnia UDPHT.

Izolacja bilirubiny w żółci jest ostatnim etapem wymiany pigmentu i zachodzi poprzez błony cytoplazmatyczne hepatocytów.

Żółć bilirubiny tworzenia kompleksu makromolekularnego cholesterol, fosfolipidy i soli żółciowych. Dalsze żółć dostanie się do dwunastnicy i jelita cienkiego, gdzie przekształca się urobilinogenu, z których część jest pochłaniana przez ścianę jelita wchodzi do żyły wrotnej i przepływ krwi, jest przenoszona do wątroby (krążenie jelitowo), który jest całkowicie zniszczone.

Główna ilość urobilinogenu z jelita cienkiego wchodzi do jelita grubego, gdzie pod wpływem bakterii zamienia się w sterkobilinogen i jest wydalany z kałem. Ilość sterkobiliny w kale i sterokobiliny waha się od 47 do 276 mg / dzień, w zależności od masy ciała i płci.

Mniej niż 2% bilirubiny wydalane jest z moczem w postaci urobiliny.

Niewielkie zażółcenie, w tym żółtaczka, jest głównym objawem choroby. W niektórych przypadkach istnieje barwienia skóry (Rys. 6-2, jak również), a zwłaszcza stopy, dłonie, pachy nosowo-wargowych trójkąta.

Ryc. 6-2. Zespół Gilberta: pacjent - uczestnik konkursu piękności; b - ultradźwięki: bez zmian; in - makrodrug wątroby z akumulacją lipofuscyny

Pacjentów należy badać w świetle dziennym. W świetle elektrycznym kolor skóry jest zniekształcony i może zostać źle zinterpretowany.

Zażółcenia skóry i błony śluzowej widzialnego się dobrze widoczne, gdy poziom bilirubiny w surowicy osiąga 43-50 mol / l i powyżej.

Żółknięcie i hiperbilirubinemia mają charakter przerywany, więc objawy te rzadko są trwałe. Stres (na przykład podczas badań lub gdy występuje duży wysiłek fizyczny, który występuje podczas podnoszenia ciężaru) przyczynia się do pojawienia się żółtaczki i zwiększa żółtaczkę twardówki. Objawy są wzmacniane przez różne operacje, choroby nieżytu, niewłaściwą dietę, post, picie alkoholu i niektóre rodzaje leków. Całkowita bilirubina w zespole Gilberta mieści się w zakresie od 21 do 51 μmol / l, a okresowo wzrasta do 85-140 μmol / l.

W połowie przypadków obserwuje się dolegliwości dyspeptyczne: wzdęcia, zaburzony stolec, nudności, odbijanie, brak apetytu. Wystąpieniu żółtaczki może towarzyszyć dyskomfort w wątrobie i osłabienie.

Zespół ten związany jest z dysplazją tkanki łącznej (szczególnie często w zespołach Marfana i Ehlersa-Danlosa).

Rozpoznanie choroby obejmuje testowanie.

Test na zawartość bilirubiny w surowicy krwi, która wzrasta na tle postu. Pacjent otrzymuje pożywienie przez 2 dni, którego wartość energetyczna nie przekracza 400 kcal / dobę. Przeprowadzić oznaczenie poziomu bilirubiny w surowicy krwi na czczo i po 48 godzinach. Próbka jest dodatnia, jeśli jej wzrost jest

Test z fenobarbitalem - poziom bilirubiny zmniejsza się podczas przyjmowania fenobarbitalu poprzez indukcję sprzężonych enzymów wątrobowych.

Test z kwasem nikotynowym - podanie dożylne leku powoduje wzrost poziomu bilirubiny poprzez zmniejszenie osmotycznej oporności erytrocytów.

Wynik analizy stolca dla sterkobiliny jest zwykle ujemny.

Testy wątrobowe, w szczególności poziomy AST, ALT, fosfatazy alkalicznej i innych enzymów, z reguły mieszczą się w zakresie normalnym lub są nieznacznie podwyższone. Może wystąpić zwiększenie całkowitego białka i dysproteinemii; czas protrombinowy - w granicach normy. Znaczniki WZW typu B, C, D są nieobecne.

Diagnostyka molekularna obejmuje analizę DNA genu PDHGT.

Wykorzystanie ultradźwięków narządów jamy brzusznej do określenia wielkości i stanu miąższu wątroby (ryc. 6-2, b); wymiary, kształt, grubość ścianki, możliwe kamienie w pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych.

Jeśli istnieją wskazania do wykluczenia przewlekłego zapalenia wątroby (CG) i marskości wątroby, wykonuje się przezskórną biopsję wątroby z morfologiczną oceną biopsji.

Zmiany morfologiczne w hepatocytach wątroby, stłuszczenie znamienna i ich nagromadzenie w żółtawobrązowej lipofuscyny pigmentu, często w środku płatów wzdłuż kapilary żółciowego (fig. 6-2 ° C).

Diagnozę różnicową prowadzi się we wszystkich rodzajach hiperbilirubinemii (Tabela 6-1), niedokrwistości hemolitycznej, wrodzonej marskości wątroby i zapaleniu wątroby, atrezji dróg żółciowych lub jelita cienkiego itp.

Tabela 6-1. Diagnostyka różnicowa dziedzicznej wątroby

Pacjenci zwykle nie wymagają specjalnego leczenia, ponieważ zespół Gilberta nie jest chorobą, ale indywidualną, genetycznie zdeterminowaną cechą organizmu. Najważniejsze jest przestrzeganie trybu nauki, pracy, odpoczynku, odżywiania.

Napoje alkoholowe i tłuste są wyjątkowo niepożądane, nie zaleca się przeciążenia fizycznego (uprawiania sportu profesjonalnego), nasłonecznienia, długich przerw między posiłkami i ograniczenia płynów.

Składniki terapii i zapobieganie zaostrzeniom zespołu Gilberta:

• wykluczenie czynników prowokujących (infekcje, stres fizyczny i psychiczny, stosowanie leków hepatotoksycznych i alkoholu);

Epizod żółtaczki może rozwiązać sam, bez użycia narkotyków.

Jeśli poziom bilirubiny osiąga 50 μmol / l i towarzyszy jej zły stan zdrowia, możliwe jest przyjmowanie fenobarbitalu w krótkim czasie (1,5-2,0 mg / kg lub 30-200 mg / dobę w 2 dawkach przez 2-4 tygodnie). Fenobarbital (światło *) jest częścią takich leków jak Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, więc czasem wolą używać tych leków (20-30-40 kropli 3 razy dziennie przez 1 tydzień),

chociaż efekt takiego leczenia obserwuje się tylko u niewielkiego odsetka pacjentów. Przez induktory enzymów monooksidaznoy systemu hepatocytów wyjątkiem fenobarbital, określane ziksorin (flumetsinol *) przyporządkowana młodzież dawki wynoszący 0,4: 0,6 g (4-6 kapsułek) 1 raz na tydzień, lub 0,1 g 3 razy dziennie w ciągu 2-4 tygodni Pod wpływem tych leków poziom bilirubiny we krwi zmniejsza się, objawy dyspeptyczne znikają, ale w trakcie leczenia występuje letarg, senność i ataksja. W takich przypadkach leki te są przepisywane w minimalnych dawkach przed snem, co pozwala brać je przez dłuższy czas.

Ze względu na fakt, że znaczny odsetek pacjentów doświadczających rozwój pęcherzyka żółciowego i kamicy żółciowej, zaleca otrzymujących wlewy choleretic ziół okresowe tyubazh sorbitol (ksylitol), sole Carlsbad, itd. Pokazuje gepatoprotektory :. leki Kwas Ursodeoksycholowy (ursosan * ursofalk *), fosfolipidy (Essentiale *), sylibinina (Karsil *), ekstrakt z owoców ostropestu plamistego (legalon 70 *), ekstrakt z liści karczocha zwyczajnego (hofitol *), Liv 52 *; choleretyki: cholagol *, cholenzyme *, allohol *, berberyna *, holosas *; witaminy z grupy B.

Usunięcie skoniugowanej bilirubiny jest możliwe dzięki zwiększonej diurezie, zastosowaniu węgla aktywnego, adsorpcji bilirubiny w jelicie.

Fizjoterapia termalna na obszarze wątroby jest przeciwwskazana.

Poprzez fototerapię uzyskuje się zniszczenie bilirubiny utrwalonej w tkankach, uwalniając w ten sposób obwodowe receptory, które mogą wiązać nowe partie bilirubiny, zapobiegając jej przenikaniu przez barierę krew-mózg.

Zapobieganie obejmuje przestrzeganie pracy, odżywianie, odpoczynek. Unikaj znacznego wysiłku fizycznego, ograniczenia płynów, postu i hiperinsolacji. Używanie alkoholu, leków hepatotoksycznych jest niedopuszczalne.

Zespół Gilberta nie jest powodem do odrzucenia szczepień.

Obowiązkowa rehabilitacja przewlekłych ognisk infekcji i leczenie istniejącej patologii dróg żółciowych.

Prognozy są korzystne. Hiperbilirubinemia utrzymuje się do końca życia, ale nie towarzyszą jej postępujące zmiany w wątrobie i wzrost śmiertelności. Kiedy ubezpieczenie na życie, takie osoby są klasyfikowane jako normalne ryzyko. W leczeniu fenobarbitalu stężenie bilirubiny zmniejsza się do wartości prawidłowych. Być może rozwój zapalenia w drogach żółciowych, JCB, zaburzenia psychosomatyczne.

Rodzice dzieci cierpiących na ten zespół powinni skonsultować się z genetykiem przed planowaniem kolejnej ciąży.

To samo należy zrobić, jeśli krewni pary planującej mieć dzieci są zdiagnozowani z tym zespołem.

USZKODZENIE WZGLĘDNEJ WĄŻU

K76.0. Tłuszczowe zwyrodnienie wątroby.

Gepatozy (stłuszczenie wątroby, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby), - grupę chorób wątroby, które są oparte na zaburzenia metabolizmu w hepatocytach i rozwijają się w komórki wątroby, zmian degeneracyjnych, zjawiska zapalne są nieobecne lub slabovyrazheny.

W ostatnich latach nastąpił znaczny wzrost częstości zwyrodnienia tłuszczowego wątroby, głównie z powodu zwiększenia częstości występowania otyłości. Wśród pacjentów poddanych biopsji wątroby wykryto około 7-9% przypadków hepatopatii w krajach zachodnich i 1-2% w Japonii.

Etiologia i patogeneza

Przyczyny tej choroby uważa otyłość, cukrzyca, dyslipidemia, szybka utrata masy ciała, brak białka w diecie, wrodzone wady niedoboru β-utleniania kwasów tłuszczowych, α-1-antytrypsyny, ekspozycja na toksyczny dla wątroby, włączając, alkoholu i innych. Stopień stłuszczenia wątroby może być jako niezależna choroba i przejaw innych chorób.

Nadmierne nagromadzenie tłuszczu w tkance wątroby (w hepatocytach i komórkach Ito) może być wynikiem pierwszej ekspozycji (ryc. 6-3, a, d) - nasyconej lipidami, prostymi węglowodanami i wysokokalorycznymi pokarmami:

• zwiększenie spożycia wolnych kwasów tłuszczowych w wątrobie;

• zmniejszenie szybkości β-utleniania wolnych kwasów tłuszczowych w mitochondriach wątroby;

• zwiększona synteza kwasów tłuszczowych w mitochondriach wątroby;

• zmniejszenie syntezy lub wydzielania lipoprotein o bardzo niskiej gęstości i eksportu triglicerydów w ich składzie.

Skutkiem łamania diety jest insulinooporność i tłuszczowa infiltracja wątroby.

Drugie uderzenie (patrz ryc. 6-3, d) sugeruje naruszenie usuwania lipidów z wątroby, co ma miejsce, gdy zmniejsza się liczba substancji biorących udział w ich przetwarzaniu (białko, czynniki lipotropowe). Tworzenie się fosfolipidów z tłuszczów, β-lipoprotein i lecytyny jest upośledzone. W patogenezie ważny jest czynnik martwicy nowotworów α, endotoksyna, czynniki odpornościowe. Uważa się, że niezależnie od przyczyn stłuszczenia, podstawą zapalnych zmian nekrotycznych w wątrobie są mechanizmy uniwersalne. Jako wolne reaktywne związki wolne kwasy tłuszczowe służą jako substrat do peroksydacji lipidów. Utworzone wolne rodniki powodują niszczenie lipidów, białkowych składników błon, receptorów wątrobowych itp., Powodując dalsze zmiany w wątrobie.

Jest hepatoza pigmentowa i tłuszczowa. Najczęściej określenie „stłuszczenie” rozumie stłuszczenie (stłuszczenie), jak gepatozy pigment są znacznie rzadsze i są traktowane oddzielnie (zob. „Rzadkie zespoły”), z wyjątkiem zespołu Gilberta.

Obraz kliniczny i diagnostyka

Na początkowych etapach objawy są minimalne. Z reguły przebieg choroby jest ukryty, zwiększa się jedynie aktywność aminotransferaz wątrobowych i hepatomegalia. U wielu pacjentów nieprawidłową czynność wątroby wykrywa się przypadkowo podczas badania innych chorób. Występuje minimalna lub umiarkowanie wyraźna aktywność zapalenia w wątrobie, wykryta podczas biochemicznych badań surowicy krwi. Jednak bez leczenia obserwuje się przejście do marskości wątroby, a zjawiska niewydolności wątroby stopniowo zwiększają się.

Stłuszczenie często konkluzja lekarzy ultradźwięków diagnostycznych, na podstawie cech charakterystycznych: jednolity wzrost wątroby, rozlanego zwiększających echogeniczności (czasami ekspresji) przy zachowaniu jednorodności, chociaż postęp procesu ma charakterystyczne ziarnistość miąższu, co wskazuje na początek rozwoju stłuszczeniowe zapalenie wątroby i zapalenia wątroby (Fig. 6-3, b).

Według badań morfologicznych, stłuszczeniowe zapalenie wątroby - (Fig. 6-3) nadmierne nagromadzenie trójglicerydów w wątrobie, który wraz z uszkodzeniem membran komórkowych i innych organelli hepatocytów, zapalenie fibrozoobrazovaniem aż do marskości wątroby.

Ryc. 6-3. Funkcje i choroby wątroby: a - udział wątroby w metabolizmie lipidów; b - ultradźwięki: hepatomegalia i zwiększona echogeniczność wątroby; w - makropreparacie: stłuszczenie wątroby; g - stopniowe tworzenie patologii wątroby

Dietoterapia jest stałą i bezpieczną metodą leczenia stłuszczenia wątroby.

W celu znormalizowania utleniania kwasów tłuszczowych w mitochondriach, zwiększenie stężenia triglicerydów transportu z wątroby, ogranicza peroksydację lipidów stosowanych leków, które poprawiają metabolizm lipidów, środków chroniących wątrobę, - witaminy B12, kwas foliowy, kwas tioktyczny (kwas liponowy *) itp.

Podstawą profilaktyki pierwotnej jest zdrowy styl życia i zdrowa dieta (ryc. 6-4). Zalecana jest wystarczająca aktywność fizyczna.

Ryc. 6-4. Piramida żywieniowa w stłuszczonej wątrobie

Obserwację kliniczną opisano poniżej (patrz "Zapobieganie przewlekłemu zapaleniu wątroby").

Z wyłączeniem czynników przyczynowych i szybkiego leczenia możliwe jest wyzdrowienie, jednak hepatoza może przekształcić się w przewlekłe zapalenie wątroby i marskość wątroby (patrz ryc. 6-3, d).

K73 Przewlekłe zapalenie wątroby.

Przewlekłe zapalenie wątroby - grupa chorób wraz z rozwojem rozlanego zapalenia wątroby przepływa ponad 6 miesięcy, potwierdzono przez wskaźniki biochemiczne, wyniki badania morfologicznego wątroby, jak również specyficznych markerów w surowicy.

Częstość występowania przewlekłego zapalenia wątroby nie jest dokładnie ustalona ze względu na dużą liczbę wymazanych i bezobjawowych postaci, brak badań populacyjnych. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (CVH), spowodowane przez przetrwanie wirusów zapalenia wątroby typu B (29,2%), C (33,3%), przewlekłe zapalenie wątroby typu B + C (16,7%), rzadziej B + D (4,1% %), D + G (nie więcej niż 2%). Zapalenie wątroby o nieznanej etiologii wykryto w 16,7% przypadków.

Współczesną klasyfikację zapalenia wątroby przedstawiono w tabeli. 6-2. Biorąc pod uwagę etiologię następujących typów zapalenia wątroby.

• Specyficzne wirusowe zapalenie wątroby. Głównymi postaciami tego zapalenia wątroby są WZW typu A, B i C. Wirusowe zapalenie wątroby typu D jest mniej powszechne na świecie. Wirusowe zapalenie wątroby typu E pozostaje poważnym problemem w krajach rozwijających się. Opisano również inne wirusy zapalenia wątroby (G, TTV itp.), Ale ich znaczenie kliniczne jest małe.

• Nieswoiste wirusowe zapalenie wątroby wywoływane jest przez grupę wirusów, które mogą wpływać na wątrobę i inne narządy. Na przykład, wirus mononukleozy zakaźnej (wirus Epsteina-Barra) wybiórczo wpływa na komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego (klinicznie objawia jak angina, hipersplenizmem, zapalenia wątroby, itd). Adenowirus wywołuje gorączkę gardłowo-spojówkową, ostre zapalenie płuc i zapalenie wątroby. Wirus opryszczki pospolitej - infekcja wskaźnikiem AIDS.

• Wirusowe zapalenie wątroby - manifestacja etiologicznie niezależnej choroby (z leptospirozą, pseudotuberculosis).

• Wirusowe zapalenie wątroby związane ze stosowaniem leków - toksyczne alergiczne i lecznicze zapalenie wątroby. Alkoholowe zapalenie wątroby to połączone uszkodzenie z aldehydem octowym i innym czynnikiem.

• Nieswoiste reaktywne zapalenie wątroby - reakcja komórek wątroby na patologię sąsiadujących narządów: trzustki, pęcherzyka żółciowego, dwunastnicy. Reaktywne zapalenie wątroby rozwija się u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki, dwunastnicy YAB.

• Wśród autoimmunologicznych postaci przewlekłego zapalenia wątroby zidentyfikowano 3 typy chorób (patrz Tabela 6-2).

• Wiele rzadkich chorób wątroby może mieć kliniczne i histologiczne cechy przewlekłego uporczywego zapalenia wątroby:

- pierwotna marskość żółciowa;

- pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;

Stadium zwłóknienia ustalono na podstawie patologicznego badania morfologicznego próbek pobranych z biopsji wątroby (Tabela 6-3), w przybliżeniu według danych ultrasonograficznych (Tabela 6-4).

Tabela 6-2. Klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby (International Expert Group, Los Angeles, 1994)

* Ustanowiony zgodnie z wynikami histologicznego badania tkanki wątroby i około - zgodnie ze stopniem aktywności ALT i AST (normy 1,5-2 - minimalne, 2-5 norm - niskie, 5-10 norm - umiarkowane, powyżej 10 norm - wymawiane). ** Ustalone na podstawie badania morfologicznego wątroby i w przybliżeniu według danych USG.

Tabela 6-3. Wskaźnik aktywności histologicznej zapalenia wątroby typu B w punktach (Knodell R..J. Et al., 1994)

Uwaga: 1-3 punktów - minimalny stopień aktywności przewlekłego zapalenia wątroby; 4-8 - przewlekłe zapalenie wątroby o umiarkowanym nasileniu; 9-12 punktów - umiarkowane przewlekłe zapalenie wątroby; 13-18 punktów - ciężkie przewlekłe zapalenie wątroby.

Tabela 6-4. Parametry ultrasonograficzne dla stadiów zwłóknienia wątroby u dzieci z przewlekłym zapaleniem wątroby

Mieszane zapalenie wątroby ustala się jako główną diagnozę w obecności jednoczesnej replikacji 2 typów wirusa i więcej. Podczas replikacji jednej i integracji drugiej powstaje główne zapalenie wątroby i współistniejące.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby

B18 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby.

818,0. Wirusowe zapalenie wątroby typu B przewlekłe z D-agent.

818.1. Wirusowe zapalenie wątroby typu B przewlekłe bez D-agenta.

818,2. Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest przewlekłe.

818,8. Wirusowe zapalenie wątroby przewlekłe inne.

818,9. Wirusowe zapalenie wątroby przewlekłe, nieokreślone. Więcej niż 70% z powodu przewlekłego zapalenia wątroby są wirusy hepatotropowe B, C i D. W świecie istnieje 350 do 400 milionów ludzi zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B, a każdego roku około 1 miliona ludzi umiera z powodu infekcji związanych z wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV), choroba. Częstość występowania zakażeń HBV w różnych krajach wynosi od 0,1 do 20%. Ryzyko ostrej infekcji HBV staje się przewlekłe maleje wraz z wiekiem: z infekcją okołoporodową osiąga 90%, z zakażeniem w wieku 1-5 lat - 25-35%, a z infekcją u dorosłych - poniżej 10%.

Etiologia i patogeneza

Mechanizm powstawania, rozpoznania zapalenia wątroby typu B i C przedstawiono na ryc. 6-5. Wirusowe zapalenie wątroby typu B (8 głównych genotypów - AH) wykrywa się we krwi i innych płynach biologicznych (nasienie, ślina, śluz nosowo-gardłowy) przenoszonych na cztery główne sposoby:

• okołoporodowe (od matki do dziecka w okresie prenatalnym i porodzie);

• pozajelitowe (przez krew);

• poziomy (przy bliskim kontakcie z rodziną lub przez zainfekowane obiekty wspólne, głównie obserwowane we wczesnym dzieciństwie).

U dzieci główną drogą przenoszenia wirusowego zapalenia wątroby typu B jest okołoporodowa. Jeśli ciężarna kobieta jest nosicielką wirusowego zapalenia wątroby typu B (a ponadto HBeAg jest dodatnia), prawdopodobieństwo zakażenia noworodka rozwojem nosiciela wirusa wynosi 90%. Jako dorośli, 25% tych dzieci umiera z powodu przewlekłej niewydolności wątroby lub raka wątroby. Chociaż HBsAg, HBeAg i DNA wirusowego zapalenia wątroby typu B występują w mleku matki, rodzaj karmienia nie wpływa na ryzyko przeniesienia wirusowego zapalenia wątroby typu B. Inne czynniki ryzyka zapalenia wątroby typu B obejmują:

- przetoczenie krwi i / lub jej składników;

- wstrzykiwanie leków, tatuaży, nakłuć i innych inwazyjnych zabiegów na skórze;

- niezabezpieczony seks penetrujący, zwłaszcza stosunek analny i pochwowy;

- praca w placówkach medycznych;

W regionach o niskiej endemiczności zakażeń wirusem HBV największa częstość występowania występuje u młodzieży i młodzieży. Najczęstszymi drogami przenoszenia wirusowego zapalenia wątroby typu B w tych grupach są kontakty seksualne i pozajelitowe (z niebezpiecznymi wstrzyknięciami leków, w szczególności ponowne użycie jednorazowych strzykawek).

Uważa się, że przewlekłe zapalenie wątroby typu B (CHB) jest pierwotną przewlekłą chorobą lub chorobą, która występuje po wyczerpaniu lub subklinicznej postaci ostrej infekcji.

- początkowa lub tolerancja immunologiczna;

- odpowiedź immunologiczna (replikatywna), prowadząca do wyraźnej aktywności klinicznej i laboratoryjnej;

DNA wirusa zapalenia wątroby typu B (DNA HBV) nie powoduje cytolizy. Uszkodzenie hepatocytów jest związane z odpowiedziami immunologicznymi, które występują w odpowiedzi na krążące antygeny wirusowe i wątrobowe. W 2 fazie replikacji wirusa wyrażanych antygenów: (fig. 6-5 a) HBsAg (powierzchni), HBcAg (jądrowy), HBeAg, odpowiedź immunologiczna jest bardziej widoczne, co powoduje ogromny martwicę miąższu wątroby i dalszą mutację wirusa.

Replikacja wirusa zapalenia wątroby typu B jest również możliwa poza wątrobą - w komórkach szpiku kostnego, komórkach jednojądrzastych, tarczycy i gruczołach ślinowych, co powoduje pozawątrobowe objawy choroby.

Drogi przenoszenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C (CHC) są podobne do tych w CHB. W przeciwieństwie do wirusowego zapalenia wątroby typu B, wirus zapalenia wątroby typu C ma działanie bezpośrednio hepatotoksyczne. W rezultacie replikacja wirusa i jego utrzymywanie się w ciele są związane z aktywnością i progresją zapalenia wątroby. Co ciekawe, wirusowe zapalenie wątroby typu C jest zdolne do blokowania apoptozy (zaprogramowanej śmierci) komórek nią dotkniętych, aby pozostawać w ciele ludzkim przez długi czas. Apoptoza to normalny proces, który uwalnia organizm od "zużytych" lub chorych komórek. Białko kodowane w genomie wirusowego zapalenia wątroby typu C, znane jako NS5A, blokuje otwieranie kanałów potasowych w komórkach wątroby, chroniąc ich "schronienia" przed naturalną śmiercią, a tym samym utrzymując się w ciele ludzkim przez długi czas. Cykl życia wirusowego zapalenia wątroby typu C przedstawiono na ryc. 6-5, b.

Ryc. 6-5. Przewlekłe zapalenie wątroby typu C i B: a - rozpoznanie zapalenia wątroby typu C i B oraz dynamika serologicznych markerów zapalenia wątroby typu B; b - cykl życia wirusa zapalenia wątroby typu C.

Czynnikiem powodującym przewlekłe zapalenie wątroby typu D (HGO) jest cząsteczka zawierająca RNA, której zewnętrzną otoczkę reprezentuje HBsAg. W centrum cząsteczki znajduje się antygen wirusa zapalenia wątroby typu D. Wirus delta może namnażać się w komórkach wątroby tylko w obecności wirusowego zapalenia wątroby typu B, ponieważ jego białka są używane do opuszczania komórki cząstki wirusa delta. Choroba przebiega równocześnie z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, podobnie jak nadkażenie cewki.

Obraz kliniczny przewlekłego zapalenia wątroby jest słaby i niespecyficzny. Bezobjawowy przebieg obserwuje się u 25% pacjentów. Powstawanie hCG często odbywa się w wyniku ostrego zapalenia wątroby występuje w postaci nietypowego (nieudanej, anicteric, subkliniczną) formy i rzadko - w przypadku oczywisty (żółtaczkowych) tworzy ostrego zapalenia wątroby. Ostra faza zapalenia wątroby i pojawienie się objawów klinicznych chronicznej postaci choroby dzieli się na 5 lat lub więcej.

Objawy kliniczne przewlekłego zapalenia wątroby zależą od wieku dziecka w momencie zakażenia, nasilenia morfologii

zmiany w wątrobie, faza procesu zakaźnego (replikacja, integracja), tło przedobrzękowe. U dzieci, w przeciwieństwie do dorosłych, wariant cholestatyczny przewlekłego zapalenia wątroby jest rzadki; w przypadku cholestazy konieczne jest wykluczenie wrodzonych nieprawidłowości wewnątrz lub pozawątrobowych, niedobór α-1 -antytrypsyny, mukowiscydozę. Główne zespoły choroby podano w tabeli. 6-5.

Tabela 6-5. Główne zespoły przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby

Pozawątrobowych objawy związane z pozawątrobowych replikacji wirusa, bardziej powszechne w przewlekłym zapaleniu wątroby typu C, może dojść do nawrotu zapalenia krwotocznego zapalenia naczyń, zapalenia kłębuszków nerkowych, artropatii, zapalenie tarczycy, zespół Sjogrena, pancreatopathy. Objawy pozaworowe najczęściej rozwijają się w okresie dojrzewania, dziewczęta rozwijają zaburzenia endokrynologiczne, u chłopców rozwija się zapalenie kłębuszków nerkowych i inne choroby.

Do objawów pozawątrobowych należą zmiany naczyniowe (tab. 6-6, ryc. 6-6). U dzieci są one znacznie mniej powszechne, ich obecność wymaga rozległego badania funkcji wątroby.

Tabela 6-6. Naczyniowe objawy pozaworowe w przewlekłym zapaleniu wątroby

Ryc. 6-6. Naczyniowe objawy pozaworowe w przewlekłym zapaleniu wątroby: a - teleangiektazja; b - kapilara; w - rumień dłoni

Szczególne metody. Przy użyciu testu immunoenzymatycznego (ELISA) wykrywa się główne markery CG, przy użyciu reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) wykrywa się wirus DNA lub RNA (tabela 6-7, rysunek 6-5, a).

Tabela 6-7. Diagnostyka markera przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i C

Serologiczne markery wirusowego zapalenia wątroby typu B są stosowane do ustalenia rozpoznania i stadium choroby.

Antygeny przedstawiono powyżej (patrz Fig. 6-5, a). Przeciwciała przeciwko powierzchniowemu antygenowi wirusa (anty-HBsAg) pojawiają się we krwi po 3-6 miesiącach i utrzymują się przez wiele lat lub, być może, przez całe życie. Ich wykrycie wskazuje na wcześniejszą infekcję lub wcześniejsze szczepienie.

Rdzeń antygen (HBcAg) nie jest zwykle w obiegu krwi, ale przeciwciała niej zawarte we wczesnym stadium choroby, miana szybko osiąga wartość maksymalną, a potem stopniowo zmniejsza się (ale nie jest całkowicie zniknął). Najpierw pojawiają się przeciwciała klasy IgM (anty-HBcAg IgM), a następnie pojawiają się IgG. Antygen E (HBeAg) pojawia się we krwi przez krótki czas na początku choroby, czemu towarzyszy wytwarzanie przeciwciał (anty-HBe).

Przewlekłe zakażenie HBV charakteryzuje się obecnością HBsAg i IgG anty-HBcAg we krwi.

W CHC, oprócz wiremii (HCV RNA), wykrywane są przeciwciała klasy IgM i IgG. Poza zaostrzeniem RNA nie wykrywa się CHC i IgM anty-HCV, ale przeciwciała klasy IgG utrzymują się (patrz Tabela 6-7).

Niespecyficzne metody obejmują testy biochemiczne, immunologiczne i badania instrumentalne.

Testy biochemiczne nie zawierają informacji o etiologii choroby, ale odzwierciedlają charakter uszkodzenia wątroby i stan jej funkcji. Należą do nich:

• zwiększony poziom enzymów wątrobowych: przy CG wzrost ALT jest bardziej wyraźny niż AST, co jest związane z różną lokalizacją enzymów (ALT - w cytoplazmie, AST - w mitochondriach), z marskością, wręcz przeciwnie, aktywność AST przewyższa aktywność ALT; wzrost takich enzymów jak dehydrogenaza mleczanowa, γ-glutamylotranspeptydaza,

• zaburzenia metabolizmu tłuszczu i pigmentu: zwiększenie frakcji bezpośredniej bilirubiny, całkowitego cholesterolu, lipoproteiny o p, aktywność fosfatazy alkalicznej, 5-NUCLEO tidazy;

• naruszenie funkcji białkowo-syntetycznej w wątrobie: zmniejszenie całkowitego białka, wzrost w teście tymolowym, zmniejszenie próbki sublimacyjnej, zmniejszenie poziomu protrombiny, utrzymująca się dysproteinemia z powodu wzrostu frakcji globulinowych, zwłaszcza γ-globulin, oraz zmniejszenie albuminy.

Zespoły biochemiczne odzwierciedlające upośledzenie czynności wątroby przedstawiono w Rozdziale 1 (patrz Tabela 1-8, zmiany w frakcjach białkowych - ryc. 1-16, b).

Testy immunologiczne. Charakteryzuje się niższymi poziomami T-supresorów, zwiększonym poziomem immunoglobulin w surowicy.

Metody instrumentalne. Badanie ultrasonograficzne wątroby jest obowiązkową metodą badań nad przewlekłym zapaleniem wątroby, ponieważ pozwala na wizualizację wątroby, określenie jej wielkości, rozpoznanie marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego. Nawet przy bezobjawowej chorobie za pomocą tej metody można wykryć wzrost wątroby, zmianę w echogeniczności miąższu. Można zastosować reohepatografię, biopsję punkcji wątroby.

Obecnie biopsja wątroby jest złotym standardem w diagnozowaniu chorób wątroby (ryc. 6-7, a). W procesie biopsji za pomocą specjalnej igły dostać kawałek wątroby o średnicy około 1 mm. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym i pod kontrolą USG, ponieważ konieczne jest kontrolowanie przebiegu igły, co pozwala na bezpieczną manipulację.

Stopień aktywności CG często ocenia się za pomocą półilościowego indeksu aktywności histologicznej, znanego również jako system Knodella, zdefiniowanego w punktach (patrz Tabela 6-3). Histologia biopsji (próbki tkanki) wątroby pozwala podjąć decyzję o potrzebie i taktyce terapii przeciwwirusowej.

Morfologiczny badanie wycinków wątroby w pierwszych miesiącach życia z pierwotnym hCG wykazały oznaki zapalenia, które utrzymują się przez wiele lat, charakteryzuje się postępującym zwłóknienia z utworzeniem marskości wątroby.

Ryc. 6-7. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby: a - technika biopsji; obraz histologiczny: b - CHB (wybarwianie eozyną hematoksyliną; χ 400); in - CHC (x 400).

HBV charakteryzuje się martwicą (ryc. 6-7, b); patognomonicznych znaki dla CHC - hepatocytów wakuolizacja jąder, tak zwanych szklistych matowych hepatocytów i etap martwicy (fig. 6-7 w).

Rozpoznanie różnicowe obejmuje choroby dziedziczne (glikogenolizę, stłuszczenia, niedobór alfa-1-antytrypsyny, zespół Gilbert i innych stłuszczenie barwnik); pasożytnicze (opisthorchosis, bąblowica), wymienne (choroba Wilsona-Konovalova), itp. W weryfikacji choroby za pomocą danych ultrasonograficznych wątroby, esophagogastroduenoskopii, CT i innych specjalnych metod badań.

W fazie replikacji (zaostrzenia) hospitalizacji w wyspecjalizowanym oddziale, leżenia w łóżku, ścisłej terapii dietetycznej są wyświetlane.

Podstawowa terapia obejmuje mianowanie leków antywirusowych. Wskazania do tego celu:

• obecność markerów aktywnej replikacji zapalenia wątroby;

• Poziom ALT jest ponad 2-3 razy wyższy niż normalnie;

• brak cholestazy i objawy marskości z dekompensacją;

• brak ciężkich chorób współistniejących na etapie dekompensacji;

• brak chorób autoimmunologicznych, niedoboru odporności, mieszanego zapalenia wątroby.

Induktory interferonu charakteryzują się niską toksycznością i brakiem skutków ubocznych, w przeciwieństwie do preparatów zawierających interferon, dzięki ich zastosowaniu możliwe jest znaczne zwiększenie oczekiwanej długości życia u dzieci i dorosłych (ryc. 6-8).

Ryc. 6-8. Przewlekłe zapalenie wątroby (przebieg i leczenie): a - przeciwwirusowe leczenie dzieci i dorosłych z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C oraz wygranymi latami życia; b - naturalny przebieg zapalenia wątroby typu B

Preparaty interferonu są przeciwwskazane w psychozie, zespole epidemicznym, ciężkim zapaleniu neutropii i trombocytopenii, chorobach autoimmunologicznych (AIG, zapalenie tarczycy itp.), Niewyrównanej marskości wątroby i chorobach nerek oraz chorobach serca w fazie dekompensacji.

Interferon-a-2b (reaferon *, roferon *, neuroferon *) - liofilizat do sporządzania zawiesiny doustnej - jest przepisywany 30 minut przed posiłkiem, przed użyciem 1-2 ml ochłodzonej przegotowanej wody dodaje się do zawartości fiolki. Lek podawano w zastrzykach w dawce CHB w 5 milionów IU / m2, CHC - 3000000 IU / m2 powierzchni ciała, trzy razy w tygodniu (1 raz co 72 godziny), S / C lub I / M. Obliczoną dawkę interferonu podaje się początkowo w ciągu 3 miesięcy. Po tym okresie należy przeprowadzić badanie kontrolne (RNA lub DNA wirusa, aktywność). Jeśli nie wykryto wyraźnych dodatnia dynamika tych wskaźników (zanik RNA wirusów DNA z krwi, obniżenia ALT), leczenie zgodnie z tym schematem jest lepiej zatrzymać lub przemieszczania się w terapii skojarzonej. Ale jeśli występuje spadek aktywności ALT, spadek stężenia RNA, DNA wirusa we krwi, leczenie zgodnie z wybranym schematem jest kontynuowane przez kolejne 3 miesiące, po którym następuje kontrola

badania laboratoryjne. Z pozytywnym trendem w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C leczenie jest kontynuowane przez 3 miesiące w celu utrwalenia wyników leczenia. Zatem, przebieg leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B wynosi 6 miesięcy, w przypadku przewlekłego zapalenia wątroby C - 9-12 miesięcy.

W praktyce pediatrycznej stosuje się Viferon (połączenie α-interferonu ze stabilizatorami błonowymi), który jest wytwarzany w czopkach doodbytniczych. Dawki dla dzieci: do 3 lat - 1 milion jm, starsze niż 3 lata - 2 miliony jm 2 razy dziennie z przerwą 12 godzin 3 razy w tygodniu. U pacjentów leczonych protokołem programowym z użyciem Viferon skuteczność leczenia ocenia się zgodnie z zasadami opisanymi powyżej. Jeśli w tej kategorii pacjentów z kontrolnym badaniem 3 miesiące po rozpoczęciu terapii nie ma pozytywnego efektu, wówczas Viferon można zastąpić reaferon *, Roferon *.

Cewka α-interferon akridonatsetat meglumina (tsikloferon *) hCG podaje się 6-10 mg / kg dziennie, codziennie zastrzyki z 10, a następnie 3 razy na tydzień w ciągu 3 miesięcy w terapii skojarzonej.

Lek przeciwwirusowy tilorona (amiksin) podawać dzieciom w wieku powyżej 7 lat w tabletkach 0,125 wewnątrz po jedzeniu, pierwsze 2 dni codziennie, a następnie 125 mg co drugi dzień - 20 tabletek, a następnie 125 mg 1 raz w tygodniu przez 10-20 tygodni. Przebieg leczenia CHA - 2-3 tygodnie, z CHB - 3-4 tygodnie.

W przypadku CHB na tle replikacji wirusa zalecany jest przeciwwirusowy lek chemoterapeutyczny lamiwudyna (zeffix, epivir *) w roztworze doustnym i tabletkach. Dawka 3 mg / kg na dobę dla dzieci od 3 miesięcy, ale nie więcej niż 100 mg doustnie raz dziennie w ciągu 9-12 miesięcy. Tabletki 100 mg 1 raz dziennie są przepisywane nastolatkom (w wieku 16 lat i starszych) doustnie, niezależnie od posiłku.

Zasadniczo terapia interferonem jest skuteczna u 40% pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B i 35% pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C, ale u 10-30% pacjentów po zakończeniu leczenia możliwe jest nawrót choroby.

W ciężkiej postaci przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C przepisano glikokortykosteroidy: prednizon lub metyloprednizolon w tabletkach 0,001; 0,0025 i 0,005 mg przy 1-2 mg / kg na dzień w 2 dawkach podzielonych bez codziennego rytmu. Po uzyskaniu remisji, dawkę zmniejsza się o 5-10 mg do dawki podtrzymującej 0,3-0,6 mg / kg na dzień: 10-15 mg / dzień prednizolonu lub 8-12 mg / dzień metyloprednizolonu.

Kryteria skuteczności leczenia:

• biochemiczne - najbardziej pouczające określenie poziomu ALT, a podczas leczenia aktywność ALT powinna być określona w trakcie całego kursu i kolejne 6 miesięcy po odstawieniu, a następnie co 3-6 miesięcy przez 3 lata;

• wirusologia - oznaczanie RNA, DNA wirusa metodą PCR;

• histologiczny - najbardziej informacyjny w ocenie skuteczności leczenia, ale w praktyce nie zawsze jest możliwy do zrealizowania, szczególnie w pediatrii.

Remisja biochemiczna po zakończeniu leczenia obejmuje normalizację poziomów enzymów natychmiast po zakończeniu terapii; całkowita remisja - normalizacja poziomów AST i ALT oraz zanik RNA, DNA wirusa natychmiast po leczeniu; stabilna remisja biochemiczna - utrzymanie normalnej wartości aminotransferaz 6 miesięcy lub dłużej po odstawieniu leczenia; stabilna całkowita remisja - zachowanie normalnych poziomów AST i ALT oraz brak RNA, DNA wirusa 6 miesięcy po leczeniu.

W przypadku uzyskania stabilnej całkowitej remisji zaleca się kontynuowanie monitorowania pacjenta przez co najmniej 2 lata z częstotliwością 1 raz na sześć miesięcy. W fazie remisji (faza integracji HVG) leczenie przeciwwirusowe zazwyczaj nie jest wykonywane, leczenie polega na zorganizowaniu diety, schematu leczenia, połączenia probiotyków, enzymów, leków ziołowych i środków przeczyszczających, aby zapobiec dysfunkcji przewodu pokarmowego i samozatruciu jelit.

Towarzyszącą terapią jest leczenie objawowe i patogenetyczne.

W celu zastosowania preparaty bańki cholestaza UDCA (ursosan * urdoksa * ursofalk *) jako monoterapia w zapaleniu wątroby typu fazie bez replikacji w fazie replikacji - w połączeniu z interferonami do 6-12 miesięcy przy 10 mg / kg, raz dziennie wieczorem przed snem.

Hepatoprotektory ze zdolnością do ochrony hepatocytów są przepisywane na kursy do 1,5-2 miesięcy. Powtarzający się kurs - po 3-6 miesiącach według wskazań.

Ekstrakt z liści karczocha (hofitol *) jest lekiem ziołowym, który działa hepatoprotekcyjnie i żółciopędnie. Hofitol * jest przepisywany dzieciom w wieku powyżej 6 lat przez 1-2 tabletki lub 1/4 łyżeczki. roztwór doustny 3 razy dziennie przed posiłkami, młodzież - 2-3 tabletki lub 0,5-1 łyżeczki. roztwór 3 razy dziennie, kurs - 10-20 dni. Roztwór do powolnego podawania domięśniowego lub dożylnego - 100 mg (1 ampułka) przez 8-15 dni; średnie dawki mogą być znacznie zwiększone, szczególnie w przypadku leczenia szpitalnego.

Hepatoprotector "Liv 52 *" to kompleks biologicznie aktywnych substancji pochodzenia roślinnego; Jest przepisywany dzieciom w wieku powyżej 6 lat, 1-2 tabletki 2-3 razy dziennie, młodzieży - 2-3 tabletki 2-3 razy dziennie.

Ademethionine (Heptral *) to hepatoprotector, który ma działanie żółciopędne i cholekinetyczne, jak również pewne działanie przeciwdepresyjne. Dzieci są przepisywane z ostrożnością w środku, w / m, in / in. Z intensywną opieką w

pierwsze 2-3 tygodnie leczenia - 400-800 mg / dzień w / in powoli lub w / m; proszek rozpuszcza się tylko w specjalnym dołączonym rozpuszczalniku (roztwór L-lizyny). Do leczenia podtrzymującego - 800-1600 mg / dzień doustnie między posiłkami, bez żucia, najlepiej rano.

Główne środki zapobiegawcze powinny mieć na celu zapobieganie zakażeniom wirusami zapalenia wątroby, dlatego konieczne jest wczesne wykrywanie pacjentów z usuniętymi postaciami choroby i ich odpowiednie leczenie. Nosiciele HBsAg wymagają regularnego (co najmniej 1 raz na 6 miesięcy) monitorowania wskaźników biochemicznych i wirusologicznych, aby zapobiec aktywacji i replikacji wirusa.

Jest wykorzystywana dla szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, szczepionkę rekombinowaną "Biovak B *", "Engerix B *", "Euvaks B *", "Shanvak-B *" itp RD dla niemowląt i dzieci w wieku do 10 lat - 10 g (0. 5 ml zawiesiny), dla dzieci powyżej 10 lat - 20 μg (1 ml zawiesiny).

Noworodki urodzone przez matki, które są nosicielami wirusowego zapalenia wątroby typu B, wraz ze szczepionką, zaleca się podawanie immunoglobuliny przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B, a leki należy podawać w różnych miejscach. Zgodnie z zasadami obowiązującymi w Federacji Rosyjskiej, szczepienia tej kategorii dzieci przeprowadzane są cztery razy zgodnie ze schematem: 0 (w dniu urodzin) -1-2-12 miesięcy życia. Przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B z pewnością szczepiło nastolatków w wieku 11-13 lat w ten sam sposób.

Pracownicy służby zdrowia i osoby zagrożone zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B są szeroko szczepieni Szczepienia stopniowo zmniejszają poziom infekcji rosyjskiej populacji wirusem zapalenia wątroby typu B.

Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C nie została jeszcze opracowana, dlatego też zapobieganie wirusowemu zapaleniu wątroby typu C opiera się na hamowaniu wszystkich możliwości infekcji pozajelitowej (w tym transfuzji).

Obserwacje kliniczne opisano poniżej.

Prawdopodobieństwo całkowitego wyleczenia jest znikome. W przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu B dochodzi do długotrwałego utrzymywania się wirusa wywołującego chorobę, prawdopodobnie w połączeniu z aktywnym procesem patologicznym. Średnio po 30 latach u 30% pacjentów z przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby typu B rozwija się marskość wątroby. W ciągu 5 lat około 1 na 4 pacjentów z marskością wątroby spowodowaną przez WZW typu B występuje z niewyrównaną czynnością wątroby, a kolejne 5-10% pacjentów rozwija się z rakiem wątroby (patrz ryc. 6-8). Bez leczenia około 15% pacjentów z marskością wątroby umiera w ciągu 5 lat. W 1-1,5% przypadków powstaje marskość, aw pozostałych 89% występuje długotrwała remisja z nośnikiem HBsAg. W przypadku ΧΓD rokowanie jest niekorzystne: w 20-25% przypadków proces przechodzi w marskość wątroby; uwalnianie z patogenu nie występuje. CHC płynie powoli, delikatnie, bez zatrzymywania wiremii przez wiele lat, z okresowym wzrostem aktywności transaminazy i z wyraźną tendencją do zwłóknienia. W miarę postępu procesu rozwija się marskość i rak wątrobowokomórkowy.

K75.4. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

YAG - postępujące wątroby zapalenie wątroby o nieznanej etiologii, charakteryzującą się obecnością zapalenia wątroby typu okołowrotne często razem z innymi chorobami autoimmunologicznymi, zwiększenie stężenia immunoglobuliny (hipergammaglobulinemia) i na obecność przeciwciał w krwi.

Podobnie jak inne choroby autoimmunologiczne, AIH występuje częściej u kobiet, z całkowitą częstością około 15-20 przypadków na 100 000 mieszkańców. W dzieciństwie udział AIG w przewlekłym zapaleniu wątroby wynosi od 1,2 do 8,6%, obserwowany w wieku 6-10 lat. Stosunek dziewcząt i chłopców wynosi 3-7: 1.

Etiologia i patogeneza

Sercem mechanizmu patogenetycznego rozwoju AIH jest wrodzona wada receptorów błonowych HLA. Pacjenci nie jest wadą T supresorowe połączone haplotypów HLA, wynikiem jest synteza niekontrolowane limfocyty B przeciwciał klasy IgG, które zubażają prawidłową błonę hepatocytów i rozwoju patologicznych odpowiedź immunologiczną przeciwko własnym hepatocytów. Często proces ten obejmuje nie tylko wątrobę, ale również duże gruczoły wydzielania zewnętrznego i wewnętrznego, w tym trzustkę, tarczycę i gruczoły ślinowe. Jako główny czynnik patogenezy AIH rozważa się predyspozycje genetyczne (immunoreaktywność na autoantygeny), co jednak samo w sobie nie jest wystarczające. Uważa się, że proces wymaga czynników wyzwalających (wyzwalaczy), wśród których rozważane są wirusy (Epstein-Barr, odra, wirus zapalenia wątroby typu A i C) i niektóre leki (na przykład preparaty interferonowe) i niekorzystne czynniki środowiskowe.

Ryc. 6-9. Patogeneza AIH

Patogenezę AIH przedstawiono na ryc. 6-9. Mechanizm efektorowy uszkodzenia hepatocytów jest prawdopodobnie bardziej związany z reakcją autoprzeciwciał na specyficzne dla hepatocytów antygeny hepatocytów niż z bezpośrednią cytotoksycznością komórek T.

Obecnie istnieją 3 rodzaje AIG:

- Typ 1 jest wariantem klasycznym, odpowiada za 90% wszystkich przypadków choroby. Wykrywa przeciwciała przeciwko komórkom mięśni gładkich (Smooth Muscle Antibody - SMA) i antygenom jądrowym (specyficzne dla wątroby)

białko - przeciwciała przeciwjądrowe - ANA) u miana powyżej 1:80 u nastolatków i ponad 1:20 u dzieci;

- Typ 2 to około 3-4% wszystkich przypadków AIG, większość pacjentów to dzieci w wieku od 2 do 14 lat. Przeciwciała wykrywające mikrosomy wątrobowe i nerkowe są wykrywane (wątrobowe mikrosomy nerki - LKM-1);

- Typ 3 charakteryzuje się obecnością przeciwciał przeciwko rozpuszczalnym antygenom wątroby (rozpuszczalny antygen wątroby - SLA) i antygen trzustkowy wątroby (LP).

Niektóre cechy AIG uwzględniające typy przedstawiono w tabeli. 6-8.

Tabela 6-8. Klasyfikacja i cechy typów AIG

Choroba w 50-65% przypadków charakteryzuje się nagłym pojawieniem się objawów podobnych do wirusowego zapalenia wątroby. W niektórych przypadkach zaczyna się stopniowo i objawia się zmęczeniem, anoreksją i żółtaczką. Inne objawy to gorączka, bóle stawów, bielactwo (zaburzenie pigmentacji, które powoduje zanik pigmentu melaniny w niektórych obszarach skóry) i krwawienia z nosa. Wątroba wystaje 3-5 cm od krawędzi łuku żebrowego i jest ubita, występuje powiększenie śledziony, powiększenie brzucha (ryc. 6-10, a). Co do zasady wykrywane są pozawątrobowe oznaki przewlekłej choroby wątroby: żyły pająka, teleangiektazje, rumień palmarowy. Niektórzy pacjenci mają cushingoidalny wygląd: trądzik, hirsutyzm i różowe strii na udach i brzuchu; 67% zdiagnozowano z innymi chorobami autoimmunologicznymi: Hashimoto, zapalenie tarczycy, reumatoidalne zapalenie stawów, itp.

Diagnozowania oparty na wykrywaniu zespołu objawów cytolizy, cholestazę, hipergammaglobulinemia, zwiększając stężenie IgG, hipoproteinemii, gwałtowny wzrost ESR potwierdzono wykrywania autoprzeciwciał przeciwko hepatocytów.

Zespół hipersplenizmu, jego objawy są charakterystyczne:

• pancytopenia (zmniejszenie liczby wszystkich komórek krwi): niedokrwistość, leukopenia, neutropenia, limfopenia, trombocytopenia (z ostrym stopniem nasilenia, pojawia się zespół krwawienia);

• kompensacyjny przerost szpiku kostnego.

W diagnozie bezwzględne znaczenie instrumentalne metody badań (skanowanie, biopsja wątroby, itp.).

Zmiany morfologiczne w wątrobie z AIH są charakterystyczne, ale niespecyficzne. CG z reguły przechodzi w wielostronną marskość (ryc. 6-10, b); charakteryzuje się wysokim stopniem aktywności: periportalna

martwicy, Porto portal mostki tsentroportalnye lub martwica, co najmniej - (fig. 6-10 cm) portal lub zrazikowego zapalenia wątroby, głównie limfocytową infiltracji dużej ilości komórek plazmatycznych formowania rozety.

Ryc. 6-10. AIG: a - dziecko z wynikiem marskości wątroby; b - makropreparacja: makrodularna marskość; c - próbka mikroskopowa: obraz histologiczny (plama hematoksylina-eozyna; χ 400)

Diagnostyka różnicowa jest wykonywana z CHB, zapaleniem pęcherzyka żółciowego, chorobą Wilsona-Konovalova, zapaleniem wątroby wywołanym lekami, niedoborem α-1 -antytrypsyny, itp.

Przydziel pewne i prawdopodobne AIG. Pierwsza opcja charakteryzuje się obecnością powyższych wskaźników, w tym wzrostu miana przeciwciał. Ponadto nie ma wirusowych markerów w surowicy, uszkodzenie przewodów żółciowych, osadzanie miedzi w tkance wątroby, brak wskazań do transfuzji krwi i stosowanie leków hepatotoksycznych.

Prawdopodobna opcja AIG jest uzasadniona, gdy istniejące objawy pozwalają myśleć o AIG, ale nie są wystarczające do postawienia diagnozy.

Podstawą jest terapia immunosupresyjna. Zalecany prednizon, azatiopryna lub ich kombinacje, które pozwalają osiągnąć kliniczną, biochemiczną i histologiczną remisję u 65% pacjentów w ciągu 3 lat. Leczenie trwa co najmniej 2 lata, aby uzyskać remisję dla wszystkich kryteriów.

Prednizolon jest przepisywany w dawce 2 mg / kg (maksymalna dawka wynosi 60 mg / dobę) ze stopniowym zmniejszeniem o 5-10 mg co 2 tygodnie pod tygodniową kontrolą parametrów biochemicznych. W przypadku braku normalizacji poziomu aminotransferaz, azithioprine jest dodatkowo zalecana w początkowej dawce 0,5 mg / kg (maksymalna dawka 2 mg / kg mc.).

Po roku od rozpoczęcia remisji pożądane jest, aby przerwać leczenie immunosupresyjne, ale tylko po biopsji punkcji kontrolnej wątroby. Badanie morfologiczne powinno wskazywać na brak lub minimalną aktywność zmian zapalnych.

Przy nieskuteczności terapii glikokortykosteroidami cyklosporyna (piaszczysto-nemalna neoral *) jest stosowana do podawania doustnego od pierwszego roku życia, która jest uwalniana w roztworze 100 mg w 50 ml w butelce, kapsułki 10, 25, 50 i 100 mg,

przepisać lek w dawce 2-6 mg / kg na dobę (nie więcej niż 15 mg / m 2 na tydzień). Cyklofosfamid (cyklofosfamid *) jest przepisywany dożylnie w kroplówce w dawce 10-12 mg / kg 1 raz w 2 tygodnie, następnie w tabletkach 0,05 g 15 mg / kg 1 raz w 3-4 tygodnie, dawka kursu jest nie większa niż 200 mg / kg.

Pierwotną oporność na leczenie obserwuje się u 5-14% pacjentów. Są one przede wszystkim przedmiotem konsultacji w ośrodkach transplantacji wątroby.

Podstawowa profilaktyka nie została opracowana, drugorzędna we wczesnej diagnostyce, obserwacji pacjentów (opisanych poniżej) i długotrwałej terapii immunosupresyjnej.

Choroba bez leczenia stale postępuje i nie ma spontanicznej remisji - powstaje marskość wątroby. W przypadku AIG typu 1 glikokortykosteroidy są częściej skuteczne, a rokowanie jest względnie korzystne: w wielu przypadkach można osiągnąć przedłużoną remisję kliniczną. W AIH typ 2 choroba zwykle rozwija się szybko do marskości. Typ 3 nie jest dobrze zdefiniowany klinicznie, a jego przebieg nie był badany.

W przypadku nieskuteczności terapii immunosupresyjnej pacjentowi zaleca się przeszczepienie wątroby, po którym 5-letnie przeżycie wynosi więcej niż 90%.

K71. Lecznicze zapalenie wątroby.

Wirusowe zapalenie wątroby to toksyczne uszkodzenie wątroby, w tym idiosynkratyczna (nieprzewidywalna) i toksyczna (przewidywalna) choroba wątroby wywołana przez leki hepatotoksyczne i toksyczne.

Etiologia i patogeneza

Wątroba odgrywa ważną rolę w metabolizmie ksenobiotyków (substancji obcych). Grupa enzymów zlokalizowanych w retikulum endoplazmatycznym wątroby, zwana "cytochromem P450", jest najważniejszą rodziną enzymów metabolicznych w wątrobie. Cytochrom P450 absorbuje około 90% toksycznych i lekowych produktów.

Często wątroba staje się celem ich szkodliwych skutków. Wyróżnia się bezpośrednie i pośrednie typy uszkodzenia wątroby.

Bezpośredni rodzaj uszkodzenia wątroby zależy od dawki leku i jest wynikiem działania leku na komórki wątroby i jego organelle. W przypadku leków o obowiązkowym, zależnym od dawki działaniu hepatotoksycznym, należy paracetamol i antymetabolity, prowadzące do martwicy hepatocytów. Tetracyklina, merkaptopuryna, azatiopryna, androgeny, estrogeny itp. Mogą również powodować bezpośrednie uszkodzenie wątroby.

U pacjentów leczonych nitrofuranem, ryfampicyną, diazepamem, meprobamatem itp. Obserwuje się pośredni rodzaj uszkodzenia wątroby, który nie jest zależny od dawki leków. Ten typ odzwierciedla indywidualną reakcję organizmu dziecka jako przejaw nadwrażliwości na lek.

Wątroba bierze udział w metabolizmie różnych ksenobiotyków w procesach biotransformacji, podzielonych na dwie fazy.

• Pierwszą fazą są reakcje oksydacyjne zachodzące z udziałem cytochromów P450. Podczas tej fazy mogą tworzyć się aktywne metabolity, niektóre z nich mają właściwości hepatotoksyczne.

• Druga faza, podczas której dochodzi do koniugacji wcześniej utworzonych metabolitów z glutationem, siarczanem lub glukuronidem, co powoduje powstawanie nietoksycznych związków hydrofilowych, które są usuwane z wątroby do krwi lub żółci.

Szczególnym miejscem wśród toksycznych zmian wątroby jest lek, lub lek, zapalenie wątroby. Ich powstawanie występuje częściej w wyniku niekontrolowanego stosowania leków (ryc. 6-11, a). Praktycznie każdy lek może powodować uszkodzenie wątroby i rozwój zapalenia wątroby o różnym nasileniu.

Toksyny można podzielić na domowe i przemysłowe. Znane są trucizny przemysłowe o charakterze organicznym (tetrachlorek węgla, chlorowany naftalen, trinitrotoluen, trichloroetylen, itp.), Metale i niemetale (miedź, beryl, arsen, fosfor), insektycydy (dichlorodifenylotrichloroetan - DDT, karboksy itp.).

Ryc. 6-11. Wirusowe zapalenie wątroby: a - tworzenie się zapalenia wątroby z martwicą hepatocytów; b - obraz histologiczny zapalenia wątroby po leczeniu ostrej białaczki (barwnik hematoksylina-eozyna; χ 400)

Szczególnie ciężkie formy klęski hepatocytów rozwijają się w przypadku zatrucia takimi substancjami jak paracetamol, trujący muchomor, biały fosfor, tetrachlorek węgla, wszystkie trucizny przemysłowe.

Typowe formy uszkodzenia wątroby z działaniem hepatotoksycznym leków przedstawiono w tabeli.

Tabela 6-9. Najczęstsze działanie hepatotoksyczne leków

Reakcje na leki mogą być przejściowe, rzadko obserwuje się przewlekłe zapalenie wątroby. Funkcjonalne testy wątroby można normalizować w ciągu kilku tygodni (do 2 miesięcy) po odstawieniu leków, ale przy cholestatycznym zapaleniu wątroby okres ten może wzrosnąć do 6 miesięcy. Żółtaczka zawsze wskazuje na cięższe uszkodzenie wątroby, może rozwinąć się ostra niewydolność wątroby.

Podstawą diagnozy zmian leczniczych w wątrobie jest starannie zebrana historia używanych leków przepisywanych lub stosowanych jako samodzielne leczenie. Zazwyczaj odstęp czasu pomiędzy przyjęciem leku a początkiem choroby wynosi od 4 dni do 8 tygodni.

Biopsja może być wskazana w przypadkach podejrzenia wcześniejszej choroby wątroby lub w przypadku braku normalizacji parametrów biochemicznych krwi (testy czynnościowe wątroby) po odstawieniu leku.

Obserwuje się nierównomierność krwotoku, ciężkie białkowe (ziarniste i balonowe) degeneracje hepatocytów, polimorfizm jądra hepatocytów, zmiany zwyrodnieniowe i nekrobiotyczne w jądrach hepatocytów (Fig. 6-11, b).

Możliwość toksycznego wpływu leków należy rozważyć w diagnostyce różnicowej niewydolności wątroby, żółtaczki. Konieczne jest wyeliminowanie innych przyczyn: wirusowe zapalenie wątroby, choroby dróg żółciowych itp. W rzadkich przypadkach konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z wrodzonymi chorobami metabolicznymi, które mogą powodować uszkodzenie wątroby, typu I glikogenoza (choroba Gyrkego),

Typ III (choroba Cory'ego), typ IV (choroba Andersena), typ VI (choroba ziół). Choroby te są spowodowane nadmiernym gromadzeniem się glikogenu w komórkach wątroby. Przewlekłe uszkodzenie wątroby pochodzenia leczniczego należy również odróżnić od lipidozy: choroby Gauchera (w oparciu o akumulację azotowych cerebrozydów w komórkach retikulocytarnych) i choroby Niemanna-Picka (wywołanej akumulacją fosfolipidów w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, głównie sfingomieliną). Konieczne jest również wykluczenie galaktozy i fruktozeii.

Obowiązkowe i głównym warunkiem leczenia jest całkowite odrzucenie stosowania leku hepatotoksycznego.

Wysokokaloryczna (90-100 kcal / kg dziennie) dieta bogata w białka (2 g / kg dziennie) i węglowodany, pomaga przywrócić funkcjonalny stan wątroby. Do celów terapeutycznych zaleca się niezbędne fosfolipidy o działaniu stabilizującym błony i hepatoprotekcyjne, a także inhibitory peroksydacji lipidów. Zalecany jest także kwas tioktyczny.

lotu (kwas liponowy *, lipamid *), który zmniejsza toksyczne działanie leków ze względu na działanie antyoksydacyjne; dla dzieci powyżej 12 lat - flawonoidową sylibininę (Karsil *) w dawce 5 mg / kg w 3 dawkach (nie należy żuć tabletek, przyjmować po posiłku dużą ilością wody).

Rokowanie zależy od tego, jak szybko lek, który spowodował uszkodzenie wątroby, zostanie anulowany. Zazwyczaj objawy kliniczne i zmiany parametrów biochemicznych są znormalizowane w ciągu kilku dni, rzadko tygodni.

Rokowanie jest zawsze poważne, gdy powstaje obraz przewlekłego uszkodzenia wątroby z niewydolnością wątrobowokomórkową.

Zapobieganie przewlekłemu zapaleniu wątroby

Podstawowa profilaktyka nie jest rozwijana, druga polega na wczesnym rozpoznaniu i odpowiednim leczeniu dzieci z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby.

Powszechne wprowadzenie szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B rozwiąże problem nie tylko ostrego, ale także przewlekłego zapalenia wątroby.

C71.7. Toksyczne uszkodzenie wątroby ze zwłóknieniem i marskością wątroby.

K74. Zwłóknienie i marskość wątroby, kryptogenne. K74.3. Pierwotna żółciowa marskość wątroby. K74.4. Wtórna marskość wątroby. K74.5. Marskość żółciowa, nieokreślona. K74.6. Inne i nieokreślone marskość wątroby. P78.3. Marskość jest wrodzona.

Marskość wątroby jest przewlekłą chorobą postępującą, charakteryzującą się dystrofią i martwicą miąższu wątroby, której towarzyszy regeneracja węzłowa, rozlana proliferacja tkanki łącznej. Jest to późny etap różnych chorób wątroby i innych narządów, w których zaburzona jest struktura wątroby, a funkcje wątroby nie są w pełni wykonywane, w wyniku czego rozwija się niewydolność wątroby.

Konieczne jest odróżnienie marskości wątroby od jej zwłóknienia. Zwłóknienie - ogniskowa proliferacja tkanki łącznej w różnych zmianach w wątrobie: ropnie, nacieki, ziarniniaki itp.

W krajach rozwiniętych gospodarczo marskość wątroby występuje u 1% populacji, jest jedną z 6 głównych przyczyn śmierci pacjentów w wieku od 35 do 60 lat. Każdego roku 40 milionów ludzi na świecie umiera z powodu wirusowej marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego, które rozwija się na tle nosiciela wirusa zapalenia wątroby typu B. Częściej u mężczyzn stosunek ten wynosi 3: 1.

Atrezja dróg żółciowych jest jedną z najczęstszych przyczyn żółciowej marskości wątroby u niemowląt, częstość występowania wynosi 1 na 10 000-30 000 noworodków.

Etiologia i patogeneza

Wiele chorób wątroby i innych narządów, długotrwałe leczenie (patrz ryc. 6-11, a, 6-12, a) itp. Prowadzą do marskości wątroby. Ponadto inne choroby są ważne w powstawaniu marskości:

• pierwotna marskość żółciowa;

• pasożytnicze choroby wątroby: bąblowica, schistosomatoza, itp.;

• dziedziczne zaburzenia metaboliczne (hemochromatoza, zwyrodnienie hepatolentyczne, galaktozemia, niedobór α-1 -antytrypsyny itp.);

• upośledzony żylny odpływ z wątroby (zespół Budd-Chiariego, choroba zarostowa żył, ciężka niewydolność serca prawej komory), itp.

Atrezja dróg żółciowych jest określana jako anomalie rozwojowe, które w większości przypadków są związane z zapaleniem wątroby u macicy, często spowodowane przez jeden z reowirusów. U niektórych dzieci pojawienie się tej wady wynika z niekorzystnych czynników działających w 4-8 tygodniu życia domacicznego. Zazwyczaj dzieci te mają wady rozwojowe innych narządów (zazwyczaj nerek, serca, kręgosłupa). Niektóre dzieci mają związek z trisomią 13. i 18. pary chromosomów. Atrezja charakteryzuje się całkowitym zamknięciem wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w różnych wariantach. Częściej (w 70-80% przypadków) występuje wewnątrzwątrobowa postać atrezji.

Jednym z głównych objawów i powikłań marskości jest zespół nadciśnienia wrotnego, który występuje z powodu wzrostu ciśnienia w żyle wrotnej (żyła, która przenosi krew z narządów jamy brzusznej do wątroby) powyżej 5 mm Hg. W wyniku zwiększonego ciśnienia w żyle wrotnej krew nie może wypłynąć z narządów jamy brzusznej, a na tych narządach występuje stagnacja krwi (ryc. 6-12, b).

Przybliżony skład komórek wątroby: 70-80% - hepatocyty, 15% - komórki śródbłonka, 20-30% - komórki Kupffera (makrofagi), 5-8% - komórki Ito (ryc. 6-13, a). Komórki Ito (synonimy: komórki gwiaździste wątroby, komórki magazynujące tłuszcz, lipocyty) zlokalizowane w przestrzeni perisinusoid Dissa odgrywają kluczową rolę w patogenezie marskości wątroby. Będąc głównymi komórkami tkanki łącznej w wątrobie, tworzą one macierz pozakomórkową, zwykle gromadzącą lipidy. Kiedy dochodzi do uszkodzenia wątroby, komórki Ito zaczynają wytwarzać kolagen typu I i cytokiny, uzyskując właściwości podobne do fibroblastów (ryc. 6-13, b). Proces ten zachodzi z udziałem hepatocytów i komórek Kupffera.

Ryc. 6-12. Marskość wątroby: a - czynniki etiologiczne; b - portalowy układ wątroby i mechanizm powstawania nadciśnienia wrotnego

Patogenezę marskości wątroby przedstawiono na ryc. 6-13, b, ale około 10-35% pacjentów z etiologią i patogenezą marskości pozostaje nieznanych.

1 Fot. 6-13. a - część lędźwi wątrobowej i jej skład komórkowy; b - patogeneza marskości wątroby

Zmiany w wątrobie w marskości są zwykle rozproszone, tylko przy marskości żółciowej mogą być ogniskowe. Śmierć hepatocytów związanych ze stanem zapalnym i zwłóknieniem prowadzi do zaburzeń normalnej architektury wątroby: utrata normalnej wątrobowej sieci naczyniowej z rozwojem przecieków portokawalnych i tworzeniem się węzłów regeneracyjnych konserwowanych hepatocytów (ryc. 6-14, a), a nie normalnych zrazików wątrobowych wykrytych podczas autopsji materiał lub in vivo przy użyciu MRI (ryc. 6-14, b).

Ryc. 6-14. Zmiany w wątrobie w marskości: a - makropreparacja marskości mikronadłowej; b - MRI wątroby: strzałka wskazuje węzeł regeneracji

Atrezja zewnątrzwątrobowej dróg żółciowych jest izolowana (bez lub w połączeniu z atrezją pęcherzyka żółciowego), atrezja wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (bez lub w połączeniu z atrezją pozawątrobowych dróg żółciowych), całkowita atrezja. Klasyfikację marskości przedstawiono w tabeli. 6-10.

Tabela 6-10. Klasyfikacja marskości

W pierwotnej marskości żółciowej wątroby, która objawia się zapaleniem dróg żółciowych wątroby z zaburzeniami odpływu żółci, obserwuje się żółtaczkę, świąd, gorączkę i inne objawy. Marskość żółciowa związana z wrodzoną atrezją dróg żółciowych, powstaje szybko, prowadząc do śmierci w przypadku braku interwencji chirurgicznej z przyczyn zdrowotnych.

U osób spożywających napoje alkoholowe w zbyt dużych dawkach przez długi czas rozwija się alkoholowa marskość wątroby, której nie uwzględnia się w hepatologii dziecięcej.

Marskość wątroby u starszych dzieci rozwija się powoli i początkowo może wystąpić bezobjawowo. Znaki określone w tab. 6-11, z reguły rozwija się stopniowo i niedostrzegalnie dla dziecka, przez długi czas cierpi na przewlekłą chorobę wątroby lub inne narządy oraz na swoich rodziców.

Hepategalia obserwowana jest na początku choroby. Stopniowe niszczenie hepatocytów, zwłóknienie w miarę postępu choroby podstawowej, prowadzi do zmniejszenia wielkości wątroby. Szczególnie charakteryzuje się zmniejszeniem wielkości wątroby w marskości wątroby spowodowanej wirusowym i autoimmunologicznym zapaleniem wątroby.

Tabela 6-11. Oznaki marskości

Powikłaniem marskości wątroby jest zespół nadciśnienia wrotnego (tab. 6-12), żylaki kończyn dolnych, krwawienie z rozszerzonych żył przełyku, śpiączka wątrobowa.

Tabela 6-12. Rozpoznanie zespołu nadciśnienia wrotnego

Żylaki kończyn dolnych - powikłanie marskości wątroby, objawiające się bólem kończyn, widoczny i znaczny wzrost żył. Krwawienie z rozszerzonych żył przełyku objawia się przez uwolnienie krwi z jamy ustnej i / lub zaczerwienienie kału. Śpiączka wątrobowa - uszkodzenie mózgu, które rozwija się w wyniku nagromadzenia dużej ilości toksycznych substancji we krwi, zwykle rozwija się z niewyrównaną marskością; Główne objawy zespołu niewydolności hepatocytowej przedstawiono w tabeli. 6-13.

Tabela 6-13. Objawy zespołu niewydolności hepatocytowej

W analizie biochemicznej wykrywa się syntezę cytolizy, cholestazy, zapalenia i później - zespołu hepatodepresyjnego (patrz Tabela 1-8).

Ultrasonografia opisuje rodzaje marskości wątroby o budowie mikronodularnej (ryc. 6-15, a) lub makrocząsteczkowej (ryc. 6-15, b). Histologiczne synonimy dla tych nazw:

• mała marskość węzłów chłonnych - charakteryzująca się powstawaniem małych guzków (o średnicy około 1 mm);

• marskość na dużej powierzchni - na obszarach wcześniej zniszczonych w architekturze wątroby wykrywane są duże blizny włókniste.

Klasyczny makrodrug wątroby, który jasno przedstawia żółciową marskość wątroby, przedstawiono na ryc. 6-15, c.

W czasie życia dziecka jedynie biopsja może wskazywać na marskość wątroby, która objawia się ciężkimi zmianami dystroficznymi w hepatocytach, cholestazą, ogniskami wzrostu tkanki łącznej (węzły włókniste), pomiędzy którymi znajdują się normalne komórki wątroby (ryc. 6-15, d).

Diagnostyka różnicowa jest prowadzona z chorobami wątroby spowodowanymi zaburzeniami żywienia i metabolizmu: tłuszczową hepatozą, glikogenozą, amyloidozą, mukowiscydozą itp. Wykluczyć guzy, ropień, pasożytnicze choroby wątroby.

Podstawowe zasady leczenia marskości są następujące.

• Eliminacja przyczyn prowadzących do marskości wątroby (leczenie etiotropowe): terapia przeciwwirusowa (wirusowe zapalenie wątroby), abstynencja (marskość alkoholowa), odstawienie leków (zapalenie wątroby).

Ryc. 6-15. Marskość wątroby według ultrasonografii: a - mikronodularna; b - makronodularny: wrodzona atrezja dróg żółciowych z powstawaniem marskości: c - makropreparacja; g - mikrodrug (barwnik hematoksylina-eozyna; χ 400)

• Terapia zaawansowanych powikłań marskości wątroby: objawowe leczenie encefalopatii wątrobowej, zespół nadciśnienia wrotnego, itp.

• Patogenetyczne: usuwanie nadmiaru żelaza i miedzi (hemochromatoza, choroba Wilsona-Konovalova), leczenie immunosupresyjne (AIH), leczenie cholestazy (pierwotna marskość żółciowa).

Przy ustalonej diagnozie atrezji dróg żółciowych, leczenie działa: choledochojejunostomy lub protoenterostomia (operacja Kasai - stworzenie bezpośredniego zespolenia między odkrytą otwartą powierzchnią wątroby w

obszar bramy i jelit), transplantacja wątroby. Przed zabiegiem leczenie jest pomocne. Glukokortykoidy są nieskuteczne, podobnie jak inne leki. Jednocześnie witaminę K należy podawać raz na tydzień pozajelitowo, okresowo przeprowadzać kursy hepatoprotektorów, witamin E, D.

Leczenie powikłań marskości

Wodobrzusze (główne zalecenia):

• ścisły odpoczynek w łóżku;

• dieta hiponatyczna: przy minimalnym i umiarkowanym wodobrzusze - ograniczenie spożycia soli do 1,0-1,5 g / dobę; z intensywnym wodobrzuszem - do 0,5-1,0 g / dzień;

• ograniczenie przyjmowania płynów do 0,8-1,0 l na dzień;

• terapia diuretyczna: antagoniści aldosteronu i natriuretyki;

• terapeutyczna paracenteza (3-6 l) przy dożylnym podawaniu roztworu albuminy (w tempie 6-8 g na 1 litr usuniętego płynu puchlinowego);

• ultrafiltracja z zastosowaniem zastawki otrzewnowo-żylnej, przeciążeniowa wewnątrzwątrobowa zastawka portowa;

Diuretyki. Hydrochlorotiazyd (hydrochlorotiazyd *) w tabletkach i kapsułkach jest przepisywany dzieciom w wieku od 3 do 12 lat w dawce 1-2 mg / kg na dobę w 1 porcji. Hipokaliemii można uniknąć, stosując preparaty zawierające potas lub przyjmując pokarmy bogate w potas (owoce, warzywa).

Spironolakton (veroshpiron *, aldactone *, veropylactone *) w tabletkach, kapsułkach, początkowa dawka dobowa - 1,33 mg / kg, maksymalnie - 3 mg / kg w 2 dawkach lub 30-90 mg / m 2, oczywiście - 2 tygodnie. Przeciwwskazane w niemowlęctwie.

Furosemid (lasix *) w tabletkach po 40 mg i granulki do sporządzania zawiesiny, ampułki 1% - 2 ml. Noworodki przepisuje się 1-4 mg / kg dziennie 1-2 razy, 1-2 mg / kg dożylnie lub domięśniowo 1-2 razy dziennie, dzieci 1-3 mg / kg dziennie, młodzież w wieku 20 lat -40 mg / dzień.

Leki moczopędne są przepisywane rano. Wymagany do monitorowania poziomu potasu w surowicy, EKG.

Kryterium skuteczności terapii stanowi dodatni bilans wodny wynoszący 200-400 ml / dobę z niewielką ilością płynu puchlinowego i 500-800 ml / dobę z zespołem ejak- tywności u starszych dzieci. Paracentezę przeprowadza się według ścisłych wskazań (z dużą ilością płynu) z równoczesnym podawaniem albuminy w ilości 4-5 g IV. Przy nieskuteczności farmakoterapii możliwe jest leczenie chirurgiczne (obejście).

Kluczowe zalecenia dotyczące krwawienia z rozszerzonych żył przełyku

• Leczenie hemostatyczne (kwas ε-aminokapronowy, Vikasol *, glukonian wapnia, dicine *, masa czerwonych krwinek).

• Odzyskiwanie objętości krążącej krwi (roztwór albuminy, osocze).

• Farmakologiczne zmniejszenie ciśnienia w portalu (wazopresyna, somatostatyna, oktreotyd).

• Mechaniczna tamponada przełyku (sonda Sengstaken-Blackmore).

• Endoskopowe metody zatrzymania krwawienia (skleroterapia etanoloaminą, polidokanolem, podwiązaniem pni żył).

• Przezżylakowa wewnątrzwątrobowa lina zastawkowa.

• Zapobieganie wrzodom stresowym przewodu żołądkowo-jelitowego (receptory histaminowe H2-blokerów, PPI).

• Zapobieganie encefalopatii wątrobowej (laktuloza, lewatywa syfona).

• Zapobieganie spontanicznemu bakteryjnemu zapaleniu otrzewnej (antybiotyki).

Podstawowe środki farmakologiczne w zespole krwotocznym

kwas ε-aminokapronowy do podawania dożylnego oraz w granulkach do sporządzania zawiesiny do podawania doustnego, dzienna dawka dla dzieci poniżej 1 roku - 3 g; 2-6 lat - 3-6 g, 7-10 lat - 6-9 g.

Menadionowy wodorosiarczan sodu (vikasol *) 1% roztwór jest przeznaczony dla dzieci w wieku do 1 roku życia - 2-5 mg / dzień, 1-2 lat - 6 mg / dzień, 3-4 lat - 8 mg / dzień, 5-9 lat - 10 mg / dzień, 10-14 lat - 15 mg / dzień. Czas trwania leczenia wynosi 3-4 dni, po 4-dniowej przerwie kurs powtarza się.

Etamzilat (Ditsinon *) produkowany w tabletkach po 250 mg w postaci roztworu o stężeniu 12,5% w ampułkach 2 mg (250 mg w ampułce) do podawania domięśniowego i dożylnego. W przypadku krwawienia, dzieci w wieku do 3 lat wstrzykuje się w 0,5 ml, 4-7 lat - 0,75 ml, 8-12 lat - 1-1,5 ml i 13-15 lat - 2 ml. Dawka ta jest powtarzana co 4-6 godzin przez 3-5 dni. Dalsze leczenie dicynonem * można kontynuować w tabletkach (dzienna dawka - 10-15 mg / kg): dla dzieci poniżej 3 lat - 1/4 tabletki, 4-7 lat - 1/2 tabletki, 8-12 lat - 1 tabletka i 13-15 lat - 1,5-2 tabletki 3-4 razy dziennie.

Środkiem wzmacniającym ścianę naczyniową jest flawonoid trokserutyna, kwas askorbinowy + rutozyd (askorutin *).

Aby zmniejszyć ciśnienie w portalu, stosuje się desmopresynę (minirynę *) - analog naturalnego hormonu argininy-wazopresyny, 100-200 mg na dobę.

Leczenie złośliwego nowotworu wątroby jest wykonywane przez specjalistów ośrodka onkologicznego. Wskazania do splenektomii

• Nadciśnienie pozaustrojowe segmentowe.

• Ciężka hipersplenizm z zespołem krwotocznym.

• Lęk w rozwoju fizycznym i seksualnym dzieci z marskością wątroby.

• Olbrzymia splenomegalia z silnym bólem (zawały serca, zapalenie okołotrzewnowym).

Leczenie spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej przeprowadzane jest przez cefalosporyny generacji III-IV.

Radykalnym sposobem leczenia marskości wątroby jest przeszczepienie wątroby.

Podstawą profilaktyki wtórnej jest terminowe leczenie etiotropowe i patogenetyczne ostrego i przewlekłego zapalenia wątroby.

Zapobieganie marskości jest zasadniczo trzeciorzędowe i czwartorzędowe, ponieważ prowadzą one leczenie mające na celu stabilizację patologicznego procesu w wątrobie, zapobiegając zaostrzeniom, zmniejszając ryzyko rozwoju i postępu powikłań. Dzieci powinny znajdować się pod dynamicznym nadzorem w wyspecjalizowanych klinikach i ośrodkach oraz w placówkach ambulatoryjnych - pod nadzorem pediatry i gastroenterologa. Immunizacja odbywa się ściśle indywidualnie.

Zapobieganie powikłaniom, na przykład pierwsze krwawienie z żylaków przełyku, jest możliwe dzięki badaniu endoskopowemu co najmniej 1 raz w ciągu 2-3 lat w celu dynamicznego obserwowania ich prawdopodobnego rozwoju. Stan pacjentów z początkowym stadium żylaków przełyku jest kontrolowany endoskopowo 1 co 1-2 lata. Leczenie profilaktyczne przeprowadza się z umiarkowaną i ciężką.

Przewidywanie marskość niekorzystne i zwykle niepewne i nieprzewidywalne, gdyż zależy od przyczyny marskości, wieku pacjenta, stadium choroby, możliwość niespodziewanych powikłań śmiertelnych. Sam marskość jest nieuleczalna (z wyjątkiem przypadków, w których wykonano przeszczep wątroby), ale właściwe leczenie marskości pozwala na długi czas (20 lat lub więcej) na wyrównanie choroby. Zgodność z dietą, tradycyjne i alternatywne metody leczenia (ryc. 6-16), odrzucenie złych nawyków znacząco zwiększa szanse pacjenta na zrekompensowanie choroby.

Ryc. 6-16. Opcje leczenia dla pacjentów z marskością wątroby

Bez leczenia chirurgicznego dzieci z atrezją dróg żółciowych umierają w 2-3 roku życia. Im wcześniej operacja, tym lepsze rokowanie. Około 25-50% wcześnie operowanych dzieci przeżywa 5 lat lub więcej, kiedy przechodzą przeszczep wątroby. Wynik zależy od obecności lub braku procesu zapalnego i miażdżycowego w wątrobie.

K72. Niewydolność wątroby. K72.0. Ostra i podostra niewydolność wątroby. K72.1. Przewlekła niewydolność wątroby. K72.9. Niewydolność wątroby, nieokreślona.

Niewydolność wątroby - zespół objawów charakteryzujących się naruszeniem jednej lub więcej funkcji wątroby, wynikających z uszkodzenia miąższu (zespół wątrobowokomórkowy lub niewydolność wątroby). Wewnątrzkomórkowa encefalopatia wątrobowa jest objawem złożonym zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego, które występują w niewydolności wątroby z głębokim naruszeniem licznych życiowych funkcji wątroby.

Śmiertelność z powodu niewydolności wątroby wynosi 50-80%. W ostrej niewydolności wątroby możliwe jest rozwinięcie encefalopatii wątrobowej, co jest rzadkie w ostrych chorobach wątroby, ale śmiertelność może osiągnąć 80-90%.

Etiologia i patogeneza

Ostrej niewydolności wątroby występuje, gdy cięższe postacie wirusowego zapalenia wątroby typu A, B, C, D, E, G, zatrucia toksynami hepatotropowe (alkohol, pewne leki, toksyny przemysłowe, mykotoksyn i aflatoksyny, dwutlenek węgla, itp.); Jego przyczyną mogą być wirusy opryszczki, wirus cytomegalii, wirus mononukleozy zakaźnej, wirus półpaśca, wirus Coxsackie, czynnik wywołujący odrę; posocznica z ropniami wątroby. Opisano ostrą niewydolność wątroby w przypadku toksycznej hepatozy (zespół Ray'a, stan po wyłączeniu jelita cienkiego), chorobę Wilsona-Konovalova, zespół Budd-Chiariego.

Zespół Budd-Chiariego (kod ICD-10 - I82.0) rozwija się z powodu postępującego zawężania lub zamykania żył wątrobowych. Na podstawie zakrzepowego zapalenia żył pępowinowych i przewodu Arancia, który wpływa do ujścia lewej żyły wątrobowej, zespół Budd-Chiariego może rozpocząć się we wczesnym dzieciństwie. W rezultacie wątroba rozwija się stagnacja z kompresją komórek wątroby.

zespół Reye'a (kod ICD-10 - G93.7) - ostrej encefalopatii z obrzękiem mózgu i stłuszczenie wątroby, zachodzi we wcześniej zdrowych niemowląt, dzieci i młodzieży (zwykle od 4 - 12 lat), związane z poprzednim infekcją wirusową (np ospa wietrzna lub grypa typu A) i przyjmowanie leków zawierających kwas acetylosalicylowy.

Przewlekła niewydolność wątroby jest następstwem progresji przewlekłych chorób wątroby (zapalenie wątroby, marskość wątroby, złośliwe nowotwory wątroby, itp.). Główne czynniki etiologiczne są wskazane na rys. 6-17,

Podstawą patogenezy niewydolności wątroby są dwa procesy. Po pierwsze, ciężka dystrofia i rozległa nekrobioza hepatocytów prowadzą do znacznego zmniejszenia czynności wątroby. Po drugie, ze względu na liczne zabezpieczenia między portalem a żyłą główną cava, znaczna część wchłoniętych toksycznych produktów wchodzi do układu krążenia, omijając wątrobę. Zatrucie jest spowodowane przez nie zobojętnione produkty rozkładu białek, końcowe produkty przemiany materii (amoniak, fenole).

Występowanie encefalopatii wątroby związanej z niewydolnością wątroby z zaburzeniami homeostazy, równowagi kwasowo-zasadowej i składu elektrolitów we krwi (oddechowego i metabolicznej alkalozy, hipokalemii, kwasica metaboliczna, niedoboru sodu we krwi, hipochloremia, azotemii). Substancje mózgowo-toksyczne przedostają się do krążenia ogólnoustrojowego z przewodu pokarmowego i wątroby: aminokwasy i produkty ich rozkładu (amoniak, fenole, merkaptany); produkty hydrolizy i utleniania węglowodanów (kwas mlekowy, kwas pirogronowy, aceton); produkty przemiany tłuszczu; pseudo-neuroprzekaźniki (asparagina, glutamina), które mają toksyczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy. Mechanizm uszkodzenia tkanki mózgowej jest związany z dysfunkcją astrocytów, które stanowią około 30% komórek mózgu. Astrocyty odgrywają kluczową rolę w regulacji przepuszczalności bariery krew-mózg w celu zapewnienia transportu neuroprzekaźników neuronów w mózgu, a także niszczenie substancji toksycznych (w szczególności, amoniak), (fig. 6-17, b).

Ryc. 6-17. Przewlekła niewydolność wątroby i encefalopatia wątrobowa: a - etiologia niewydolności wątroby; b - mechanizm powstawania encefalopatii wątrobowej

Wymiana amoniaku. U zdrowych ludzi w wątrobie amoniak przekształca się w kwas moczowy w cyklu Krebsa. Jest to niezbędne w reakcji konwersji glutaminianu z glutaminą, w której pośredniczy enzym syntaza glutaminianu. W przewlekłym uszkodzeniu wątroby zmniejsza się liczba funkcjonujących hepatocytów, stwarzając warunki do hiperamonemii. Kiedy występuje przeciekanie portosystemowe, amoniak, omijając wątrobę, wchodzi do krążenia ogólnoustrojowego - występuje hiperamonemia. Amoniak działając

w mózgu prowadzi do zakłócenia funkcjonowania astrocytów, powodując ich zmiany morfologiczne. W rezultacie, gdy niewydolność wątroby występuje obrzęk mózgu, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe.

W warunkach marskości wątroby i wzdęcia portosystemowego wzrasta aktywność syntetazy glutaminianowej mięśni szkieletowych, gdzie zaczyna się proces niszczenia amoniaku. To tłumaczy zmniejszenie masy mięśniowej u pacjentów z marskością wątroby, która z kolei przyczynia się do hiperamonemii. Procesy metabolizmu i wydalania amoniaku występują w nerkach.

Obraz kliniczny przejawia się zaburzeniami świadomości i funkcji poznawczych, sennością, monotonną mową, drżeniem, dyskoordynacją ruchów. Szczególnie ważnymi objawami są gwałtowny spadek wielkości wątroby, jej zmiękczenie i delikatność podczas badania palpacyjnego. Na karcie. 6-14 krótko podsumowano kliniczne objawy etapów niewydolności wątroby i encefalopatii, różnice między ostrą i przewlekłą niewydolnością wątroby znajdują się w tabeli. 6-15.

Tabela 6-14. Klasyfikacja stadiów niewydolności wątroby i encefalopatii

Tabela 6-15. Rozpoznanie różnicowe ostrej i przewlekłej niewydolności wątroby

Wątroba wątrobowa poprzedzona jest ogólną ekscytacją, która zamienia się w depresję świadomości: osłupienie i osłupienie, a następnie następuje całkowita utrata. Istnieją zjawiska oponowe, patologiczne odruchy (chwytanie, ssanie), niepokój ruchowy, drgawki. Oddychanie staje się arytmiczne, jak Kussmaul lub Chein-Stokes. Impuls mały, nieregularny. Z ust i od

skóra emanuje woń wątroby (feter hepatica), w wyniku uwolnienia merkaptanu metylu; wzmacniany żółtaczka i zespół krwotoczny rosną wysiękowego gipoproteinemicheskie obrzęk (fig. 6-18, a). Objawy kliniczne zdekompensowanych i końcowych stadiów są żywo przedstawione na ryc. 6-18, bd. Określenie "forma złośliwa" (najcięższa postać) odnosi się do jakościowo nowego stanu klinicznego, który występuje u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B w przypadku, gdy rozwiną oni masową lub podświadomą martwicę wątroby.

Ryc. 6-18. Niewydolność wątroby: a - objawy kliniczne; a i b - zdekompensowany etap; in - etap końcowy ("pływająca gałka oczna"); g - śpiączka wątrobowa

Przez następne 2-3 dni rozwija się głęboka śpiączka wątrobowa. Czasami pojawia się śpiączka, omijając etap wzbudzenia.

Prowadzić badania laboratoryjne i instrumentalne.

• Ogólnie rzecz biorąc, badania krwi ujawniają anemię, leukocytozę, trombocytopenię, zwiększone ESR.

• W badaniu biochemicznym stwierdza się bilirubinemię, azotemię, hipoalbuminemię, hipocholesterolemię, zwiększenie stężenia ALT, AST, ALP, zmniejszenie stężenia fibrynogenu, potasu, sodu, wskaźnika protrombiny, kwasicę metaboliczną.

• Ultradźwięki, tomografia komputerowa wątroby ujawnia zmianę wielkości i struktury miąższu wątroby.

Zmiany morfologiczne w wątrobie dotyczą wszystkich składników tkankowych: miąższu, retikulum endoplazmy, zrębu tkanki łącznej i w mniejszym stopniu przewodu żółciowego.

Istnieją trzy warianty ostrej postaci choroby:

- ostra postać cykliczna;

- cholestatyczne (pericholangiolitowe) zapalenie wątroby;

- masywna martwica wątroby.

Nasilenie zmian morfologicznych zależy od ciężkości i etiologii choroby (ryc. 6-19, a, b). W szczytowej fazie choroby przeważają procesy alternatywne, wysiękowe, aw okresie rekonwalescencji przeważają procesy proliferacji i regeneracji.

Ryc. 6-19. Martwica wątroby, preparaty makro i mikro: a - etiologia jest nieznana; b - etiologia adenowirusowa; w - χ 250; d - χ 400 (barwnik hematoksylina-eozyna)

W zapaleniu wątroby typu cholestatycznego (periolokolitowego) zmiany morfologiczne dotyczą głównie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych (zapalenie dróg żółciowych i zapalenie okrężnicy oka).

Martwica wątroby jest skrajnym stopniem zmian w wątrobie, która może być masywna, gdy prawie cały nabłonek wątroby umiera lub ma niewielką granicę komórek wokół obwodu zrazików, lub podświadomość, w której większość hepatocytów jest wystawiona na nekrobiozę, głównie w środku zrazików (ryc. 6-19, c, d)

Do celów diagnostyki różnicowej konieczne jest wykluczenie pozawątrobowych przyczyn wystąpienia objawów z OUN. Poziom amoniaku we krwi określa się, gdy pacjent zostaje przyjęty do szpitala z marskością wątroby i oznakami uszkodzenia OUN. Konieczne jest ustalenie obecności w historii pacjenta takich patologicznych stanów, jak zaburzenia metaboliczne, krwawienia z przewodu pokarmowego, infekcje i zaparcia.

Gdy występują objawy encefalopatii wątrobowej, diagnoza różnicowa jest dokonywana z chorobami, które obejmują następujące.

• Wewnątrzczaszkowe stany patologiczne: krwiak podtwardówkowy, krwawienie wewnątrzczaszkowe,

udar mózgu, guz mózgu, ropień mózgu.

• Infekcje: zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu.

• Metaboliczna encefalopatia, rozwinięta na tle hipoglikemii, zaburzeń elektrolitowych, mocznicy.

• Hiperamonemia spowodowana wrodzonymi wadami układu moczowego.

• Toksyczna encefalopatia spowodowana spożyciem alkoholu, ostrym zatruciem, encefalopatią Wernickego.

• Toxic encefalopatii, które powstają w: pacjenci otrzymujący leki uspokajające, leki przeciwdepresyjne i leki przeciwpsychotyczne, salicylany.

Leczenie polega na ograniczeniu ilości białka w diecie, mianowaniu laktulozy. Pacjenci z encefalopatią wątrobową są kandydatami do przeszczepienia wątroby.

W kompleksie miar terapeutycznych niewydolności wątroby występują etapy (ryc. 6-20), a także rozróżnienie podstawowej (standardowej) terapii i szeregu bardziej radykalnych metod oczyszczania organizmu z toksycznych produktów przemiany materii, a także zastępczych (tymczasowych lub stałych) funkcji dotknięta wątroba.

Podstawowa terapia ostrej niewydolności wątroby ma na celu korektę elektrolitu, bilans energetyczny, status kwasowo-zasadowy, witaminy i kofaktory, zaburzenia układu krzepnięcia krwi, krążenie krwi, eliminację niedotlenienia, zapobieganie powikłaniom, zapobieganie wchłanianiu gnijących produktów z jelita. Zastosowanie glukokortykoidów odnosi się także do podstawowej terapii.

Ogólne zasady postępowania z pacjentami z ostrą niewydolnością wątroby

• Indywidualna pielęgniarka pocztowa.

• Monitoruj oddawanie moczu, poziom glukozy we krwi i parametry życiowe co godzinę.

Ryc. 6-20. Etapy leczenia encefalopatii wątrobowej

• Kontroluj stężenie potasu w surowicy 2 razy dziennie.

• Badanie krwi, oznaczanie kreatyniny, albuminy, ocena koagulogramu dziennie.

Ogólne zasady postępowania z pacjentami z przewlekłą niewydolnością wątroby

• Aktywne monitorowanie stanu pacjenta, biorąc pod uwagę nasilenie objawów encefalopatii.

• Codzienne ważenie pacjenta.

• Codzienna ocena bilansu płynów wypijanych i wydalanych dziennie.

• Codzienne oznaczanie badań krwi, elektrolitów, kreatyniny.

• Oznaczanie zawartości bilirubiny, albuminy AST, ALT, fosforanu alkalicznego dwa razy w tygodniu.

• Koagulogram, zawartość protrombiny.

• Ocena potrzeby i możliwości przeszczepienia wątroby w końcowej fazie marskości.

Leczenie encefalopatii wątrobowej

• Eliminacja czynników prowokujących.

• Zaprzestanie krwawienia z przewodu pokarmowego.

• Tłumienie wzrostu mikroflory proteolitycznej w okrężnicy i leczenie chorób zakaźnych.

• Normalizacja zaburzeń elektrolitowych.

• Zmniejszenie stopnia hiperamonemii:

a) zmniejszenie substratu amoniakalnego:

- oczyszczenie przewodu pokarmowego (lewatywy lewara, środki przeczyszczające);

- zmniejszone spożycie białka;

b) wiązanie amoniaku we krwi:

c) tłumienie powstawania amoniaku:

- antybiotyki o szerokim spektrum działania;

- zakwaszenie zawartości jelit za pomocą laktulozy. W celu zmniejszenia stężenia amoniaku zaleca się lewatywy.

lub stosowanie środków przeczyszczających w celu opróżnienia jelita co najmniej 2 razy dziennie. W tym celu laktuloza (normaza *, duphalak *) w syropie jest przepisywana w 20-50 ml doustnie co godzinę, aż pojawi się biegunka, następnie 15-30 ml 3-4 razy dziennie. Do stosowania w lewatywach leku do 300 ml rozcieńczonych w 500-700 ml wody.

Przed wypisaniem pacjenta ze szpitala należy zmniejszyć dawkę laktulozy do 20-30 ml przez noc, z możliwością późniejszego przerwania na etapie ambulatoryjnym.

Następujące środki są uważane za radykalne metody leczenia: masowe usuwanie toksycznych produktów z krwi pacjenta.

• Wymienne transfuzje.

• Tymczasowa (lub stała) wymiana wątroby pacjenta przez zewnętrzne połączenie kseno-wątroby (świnia), krzyżowe krążenie.

• Hetero- i ortotopowy przeszczep wątroby.

Najlepszym sposobem zapobiegania niewydolności wątroby jest zapobieganie rozwojowi marskości lub zapalenia wątroby. To wymaga szczególnej immunizacji, ważne jest utrzymanie zdrowego stylu życia, zasad higieny osobistej, terapii dietetycznej.

Wprowadzenie swoistej immunoglobuliny w przypadku przypadkowego przetoczenia zakażonej krwi i przy urodzeniu dziecka u matki, która przenosi HBsAg lub pacjenta z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, pozwoli na bierną immunizację. Aktywna immunizacja - szczepienie dziecka w pierwszym dniu po porodzie, nieszczepione dzieci w każdym wieku, a także osoby z grup ryzyka: zawodowe (lekarze, pracownicy w nagłych wypadkach, wojskowi itp.), Osoby poddawane hemodializom w programach itp. (Ponowne szczepienie co 7 lat). Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B chroni przed zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu D.

Eliminując przyczynę niewydolności wątroby, można zmniejszyć objawy encefalopatii wątrobowej. Przewlekła niewydolność wątroby jest śmiertelna, jednak w przypadku ostrej niewydolności wątrobowokomórkowej czasami możliwe jest wyleczenie. Wraz z rozwojem encefalopatii wątrobowej śmiertelność może osiągnąć 80-90%.


Więcej Artykułów O Wątrobę

Dieta

Zwyrodnienie tłuszczowe (tłuszczakowatość) trzustki

Dystrofia tłuszczowa lub lipomatoza trzustki to proces "zwyrodnienia" narządu, w którym zdrowe tkanki są zastępowane komórkami tłuszczowymi, a gruczoł cierpi.
Dieta

Wołowina i wątroba z kurczaka w diecie cukrzycowej

Wątroba jest uważana za bardzo przydatny produkt. To bardzo pomaga w utrzymaniu hemoglobiny, pozytywny wpływ na procesy metaboliczne w organizmie, jak również dobre dla wzroku, skóry, mózgu i nerkach.