Rozdział 7. Stłuszczenie wątroby i niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby

"Stłuszczenie wątroby" jest opisowym określeniem gromadzenia kropelek tłuszczu i inkluzji tłuszczowych w hepatocytach. Stłuszczenie może być ogniskowe lub rozproszone.

Bezalkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) jest klinicznym objawem stłuszczenia i zapalenia wątroby, które określa się na podstawie wyników biopsji wątroby, po wykluczeniu innych przyczyn chorób wątroby. NASH, z reguły, jest procesem rozproszonym.

Zmiany histologiczne w wątrobie, podobne do objawów alkoholowego zapalenia wątroby, zostały po raz pierwszy opisane w 1980 roku. Ludwig i in. u pacjentów, którzy nie spożywają alkoholu w ilościach powodujących uszkodzenie wątroby.

Częstość występowania NASH u pacjentów poddanych biopsji wątroby wynosi około 7-9% w krajach zachodnich i 1,2% w Japonii. Alkoholowe zapalenie wątroby występuje 10-15 razy częściej.

Badanie dużych grup pacjentów z kryptogenną marskością wątroby, które obejmowało ocenę powiązanych chorób i czynników ryzyka, sugerowało, że w wielu przypadkach (do 60-80%) marskość wątroby "niejasnej etiologii" rozwija się na tle nierozpoznanego NASH.

Czynniki etiologiczne i czynniki ryzyka. Zdarzają się przypadki pierwotnego i wtórnego stłuszczenia wątroby oraz NASH (Tabela 7.1).

Tabela 7.1. Czynniki etiologiczne niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby

Pierwotny NASH jest zwykle związany z endogennymi zaburzeniami metabolizmu lipidów i węglowodanów. Największe ryzyko stłuszczenia wątroby u osób z otyłością, cukrzycą insulinoniezależną, hipertriglicerydemią.

Wtórny NASH jest indukowany przez zewnętrzne wpływy i rozwija się na tle pewnych zaburzeń metabolicznych, przyjmowania wielu leków i zespołu złego wchłaniania. Odnotowano przypadki rozwoju NASH na tle niedoboru alfa-1 -antytrypsyny.

Około 42% pacjentów nie identyfikuje czynników ryzyka rozwoju choroby. Badana jest rola predyspozycji dziedzicznych. Heterozygoty C282Y są częstsze wśród pacjentów z NASH.

Patogeneza. Patogeneza stłuszczenia wątroby i NASH jest słabo poznana. Uważa się, że stłuszczenie wątroby jest stanem przed rozwojem stłuszczeniowego zapalenia wątroby. Wielu naukowców wątpi, że nadmierna akumulacja lipidów jako takich może być przyczyną wtórnego zapalenia, ponieważ wyrażonemu stłuszczeniu wątroby nie zawsze towarzyszy pojawienie się zapalenia wątroby.

Na rys. 7.1 i 7.2 schematycznie przedstawia rolę wątroby w metabolizmie lipidów.

Ryc. 7.1. Udział wątroby w metabolizmie tłuszczów

Ryc. 7.2. Główne etapy metabolizmu lipidów w hepatocytach

Nadmierne nagromadzenie tłuszczu w tkance wątroby (w hepatocytach i komórkach gwiaździstych) może być spowodowane:

  • zwiększone spożycie wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) w wątrobie;
  • zmniejszyć szybkość β-utleniania FFA w mitochondriach wątroby;
  • wzmacniają syntezę kwasów tłuszczowych w mitochondriach wątroby;
  • zmniejszyć syntezę lub wydzielanie lipoprotein o bardzo niskiej gęstości (VLDL) i eksport triglicerydów w składzie VLDL.

Uważa się, że niezależnie od przyczyn stłuszczenia, podstawą zapalnych zmian nekrotycznych w wątrobie są mechanizmy uniwersalne. Będąc wysoce reaktywnymi związkami, FFA służą jako substrat do peroksydacji lipidów (LPO). FLOOR towarzyszy uszkodzenie mitochondriów, lizosomów, błon komórkowych. Produkty POL stymulują tworzenie kolagenu, tworzenie Mallory Taurus (agregatów monomerów cytokeratyny).

Istnieje przeciwna hipoteza, zgodnie z którą zmiany zapalne wywołane nieznanymi bodźcami powodują dysfunkcję hepatocytów wraz z rozwojem zwyrodnienia tłuszczowego.

W NASH obserwuje się zwiększoną aktywność cytochromu P450 2E1 w wątrobie, czemu towarzyszy tworzenie aktywnych rodników tlenowych i wzrost reakcji POL.

Zakłada się, że zapoczątkowanie krtani wymaga określonego działania, prowadzącego do powstania reaktywnych form tlenu w mitochondriach.

Primary NASH. Pacjenci z nadwagą mają wyraźniejsze rezerwy FFA w organizmie, a często - zwiększoną zawartość FLC w osoczu krwi. Ponadto obniżona wrażliwość obwodowych receptorów insuliny jest dość typowa dla tej kategorii pacjentów. Poziomy insuliny we krwi są często podwyższone. Insulina aktywuje syntezę FFA i trójglicerydów (TG), zmniejsza szybkość beta-utleniania FFA w wątrobie i wydzielanie lipidów do krwioobiegu. Tak więc, w przypadku zespołu oporności na insulinę, zawartość tłuszczu w ciele może wzrosnąć.

Wtórny NASH. Mechanizm rozwoju stłuszczeniowego zapalenia wątroby jako powikłania przedłużonego całkowitego żywienia pozajelitowego pozostaje nieznany. Być może ma on charakter wieloczynnikowy (tabela 7.2).

Tabela 7.2. Możliwe mechanizmy rozwoju stłuszczenia wątroby i stłuszczeniowego zapalenia wątroby na tle długotrwałego całkowitego żywienia pozajelitowego

W zespole złego wchłaniania niedobór czynników pokarmowych (metioniny, choliny, niezbędnej do syntezy lecytyny, która zapewnia drobną dyspersję lipidów w komórce), jak również szybka utrata wagi (zwiększona mobilizacja FFA z magazynów tłuszczu) ma znaczenie patogenetyczne.

Zbadano niektóre mechanizmy rozwoju wtórnego, medycznego NASH.

Przykłady obejmują następujące.

Koenzym A, katalizator beta-utleniania FFA, bierze udział w metabolizmie kwasu acetylosalicylowego i walproinianu sodu. Za pomocą tych leków może rozwinąć się "niedobór redystrybucyjny" koenzymu A.

Tetracyklina, oprócz przytłaczającego wpływu na beta-utlenianie FFA, narusza wydzielanie TG przez hepatocyty.

Amiodaron nie tylko hamuje beta-oksydację w mitochondriach (prowadzi do akumulacji substratów FLOOR), ale także zakłóca proces przenoszenia elektronów w łańcuchu oddechowym, przyczyniając się do tworzenia aktywnych form tlenu. Dlatego działanie hepatotoksyczne amiodaronu zwykle nie ogranicza się do stłuszczenia i wyraża się w rozwoju NASH. Przyjmuje się także, że amiodaron (jego metabolity?) I trimetoprim / sulfametoksazol hamują lizosomalny katabolizm fosfolipidów, co prowadzi do rozwoju fosfolipidozy.

Estrogeny powodują ultrastrukturalne zmiany w mitochondriach z supresją beta-oksydacji.

Interferon - alfa blokuje transkrypcję mitochondrialnego DNA.

Podatność genetyczna na rozwój NASH jest również związana z akumulacją potencjalnie toksycznych FFA w cytoplazmie w wyniku defektów beta-oksydacyjnych spowodowanych zaburzeniem wychwytywania karnityny przez hepatocyt, mechanizmem transferowym przenoszenia kwasów tłuszczowych do mitochondriów (występującym z wieloma enzymami i karnityną), dysfunkcją dowolnego łącze kompleksowe beta-oksydacja multienzyme. Zmianom w strukturze mitochondrialnego DNA towarzyszy hamowanie układu fosforylacji oksydacyjnej i przywracanie NADH i FADH wymaganych do beta-utleniania.2. W takich przypadkach z reguły rozwijają się choroby wielonarządowe.

Wrodzonym zaburzeniom syntezy mocznika towarzyszy nagromadzenie w wątrobie amoniaku, który hamuje beta-utlenianie kwasów tłuszczowych.

Istnieją paratele patogenetyczne o cechach morfologicznych stłuszczenia wątroby (tabela 7.3).

Objawy kliniczne. Większość pacjentów cierpiących na stłuszczenie wątroby i NASH (65% -80%) to kobiety, a większość z nich ma nadwagę o 10-40% więcej niż idealną. Cukrzyca niezależna od insuliny występuje u 25% - 75% pacjentów.

Średni wiek pacjentów w chwili rozpoznania NASH wynosi 50 lat.

U większości pacjentów (48-100%) nie występują objawy charakterystyczne dla choroby wątroby. W mniejszej części występuje nieokreślony dyskomfort w jamie brzusznej lub ociężałość, ból w prawym górnym kwadrancie brzucha, zespół asteniczny. W przypadku stłuszczenia drobnokomórkowego możliwe jest wystąpienie epizodów krwotoku, a także omdlenia, niedociśnienie tętnicze, wstrząs (prawdopodobnie spowodowany działaniem czynnika martwicy nowotworu uwalnianego podczas zapalenia).

Podczas oglądania u 75% pacjentów stwierdzono hepatomegalię. Powiększona śledziona występuje w około 25% przypadków. Żółtaczka, wodobrzusze, "oznaki wątroby" są rzadko wykrywane.

Wskaźnik masy ciała działa jako jedyny niezależny czynnik oceny stopnia infiltracji tłuszczowej wątroby.

Steatohepatitis: objawy, leczenie i dieta

Najczęściej patologią hepatologiczną są choroby wątroby związane z tłuszczem metabolicznym. Stłuszczeniowe zapalenie wątroby również należy do tej grupy chorób. Wystarczająco długo zmiany w strukturze wątroby przebiegają potajemnie i mogą być wykryte tylko podczas badania. Jednakże bezalkoholowy stłuszczenie wątroby, przy czym struktura zawiera stłuszczeniowe wymaga właściwego leczenia, ponieważ tkanka łączna jest utworzona zamiast śmierci komórek wątroby. A jej pojawienie się może stopniowo doprowadzić do powstania marskości. Kiedy taka choroba jest niezwykle ważna, należy przestrzegać specjalnej diety. Powiemy o tym w tym artykule. Weź również pod uwagę objawy i leczenie stłuszczeniowego zapalenia wątroby.

Ta choroba, która pojawia się w wyniku zaburzeń metabolizmu tłuszczów, może być uważana za jedną z bolączek społeczeństwa cywilizacyjnego, ponieważ jedna trzecia Amerykanów i prawie połowa Europejczyków, którzy udają się do lekarza, ma pewne oznaki NAFLD. Bezalkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby jest zarejestrowane u 4% mieszkańców naszej planety. Choroba jest zwykle łączona z innymi dolegliwościami, co wskazuje na zaburzony metabolizm tłuszczów (nadciśnienie, otyłość, cukrzyca, miażdżyca i inne).

Zmiany w wątrobie przypominają nieco alkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, ale pacjenci z NAFLD nie są uzależnieni od picia nadmiernych ilości alkoholu. Po pierwsze, gdy NAFLD w komórkach wątroby gromadzi tłuszcz (trójglicerydy), co prowadzi do zmiany jego struktury wraz z rozwojem stłuszczenia. W przyszłości te tkanki tłuszczowe są utleniane i nieuchronnie niszczą komórki wątroby, powodując stan zapalny, a u pacjenta rozwija się stłuszczeniowe zapalenie wątroby.

Objawy

U wielu pacjentów przebiegowi stłuszczeniowego zapalenia wątroby nie towarzyszą objawy kliniczne. Choroba jest wykrywana tylko podczas przeprowadzania testów biochemicznych. Mniejsza liczba pacjentów może odczuwać niewielkie objawy:

  • dyskomfort lub ból o niskiej intensywności w prawym podżebrze, bez wyraźnego związku z jedzeniem;
  • ogólne osłabienie;
  • zmniejszona wydajność;
  • świąd i żółtaczka (w zaawansowanych stadiach).

Diagnostyka

Z reguły pierwsze przemyślenia na temat stłuszczeniowego zapalenia wątroby pojawiają się u lekarza, gdy wykryje on cytolizę (wzrost biochemicznego testu krwi ALT i / lub AST) u pacjenta z nadwagą. Wzrost tych wskaźników zwykle nie przekracza ustalonej normy laboratoryjnej o więcej niż 4-5 razy. W celu dalszego potwierdzenia diagnozy należy zbadać. Może to obejmować:

  • Inne testy biochemiczne (u niektórych pacjentów może zwiększyć alkalicznej fosfatazy, bilirubiny i / lub gamma-glutamylu, glukoza);
  • profil lipidowy (charakteryzujący się wzrostem cholesterolu, trójglicerydów i lipoprotein o małej gęstości);
  • Ultrasonografia (ultradźwięki), która ujawnia zwiększoną echogeniczność wątroby i nasilenie osłabienia echa dystalnego, a u niektórych pacjentów również wzrost samej wątroby;
  • biopsja niewielkiego fragmentu tkanki wątroby z dalszą mikroskopową (histologiczną) oceną (obserwuje się zmiany dystroficzne i zwyrodnienie komórek wątroby, zapalenie, objawy zwłóknieniowe i marskość).

Należy zauważyć, że nawet całkowity brak zmian w parametrach laboratoryjnych nie obala obecności patologicznego procesu zapalnego w wątrobie.

Leczenie

Niestety, jak dotąd naukowcy nie opracowali pojedynczego schematu leczenia zgodnego ze ścisłymi kanonami medycyny opartej na dowodach. Żaden z istniejących leków nie został zatwierdzony przez FDA, amerykańską organizację zajmującą się leczeniem niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby. Jednak lekarze stosują się do wspólnej strategii w odniesieniu do tych pacjentów. Obejmuje kilka obszarów terapeutycznych:

  • terapia dietetyczna;
  • hepatoprotektory;
  • terapia obniżająca poziom lipidów;
  • terapia hipoglikemiczna;
  • przeciwutleniacze.

Dietoterapia

Szczegółowo, dieta dla wątroby tłuszczowej (stłuszczenia) wątroby jest opisana w tym artykule. Tutaj mówimy o podstawowych zasadach diety z stłuszczeniem wątroby. Wielu pacjentów z stłuszczeniem wątroby ma nadwagę, dlatego też zaleca się stosowanie diety niskokalorycznej, ponieważ aby zmniejszyć procesy zapalne w wątrobie, należy pozbyć się 10% początkowo zwiększonej masy ciała.

Dieta powinna zawierać białka zwierzęce (skórka bezdrzewna, cielęcina, mięso królicze, ryby rzeczne, białko jaja, niskotłuszczowe produkty mleczne), ponieważ składniki odżywcze zawierają czynniki lipotropowe (cholina i metionina), które zapobiegają dalszemu zwyrodnieniu tłuszczowemu wątroby.

Ale tłuszcze zwierzęce (tłuszczowa baranina, wieprzowina, wołowina, śmietana itp.) Najlepiej zastępuje się warzywami, w tym wszelkimi rodzajami olejów roślinnych, które obfitują w nowoczesne półki w supermarketach.

Kwasy tłuszczowe zawarte w tych produktach (linolenowy, arachidonowy, linolowy) przyspieszają enzymy rozkładające tłuszcze.

Proste węglowodany (białe kaszki, ciasta, babeczki, słodycze) są bogate w taką dietę są ograniczone, zwiększając liczbę niestrawnych złożonych węglowodanów. Warzywa, jagody, liściaste warzywa, owoce, zboża, otręby przyczyniają się do poprawy metabolizmu cholesterolu.

Hepatoprotectors

W celu ochrony i wzmocnienia komórek wątroby i zapobiegania zwłóknieniu stosuje się leki należące do grupy farmakologicznej hepatoprotektorów.

  • środki kwasu ursodeoksycholowego (Urdoksa, Ursofalk, Ursosan, itp.);
  • sylimaryna;
  • niezbędne fosfolipidy (Rezalut, Essliver, Gepagard itp.)
  • ademetionina (Heptor, Heptral i inne).

Terapia hipolipemizująca i obniżająca stężenie lipidów

Aby zwalczyć zaburzony metabolizm tłuszczów, jak również zwiększyć wrażliwość tkanek ciała na insulinę i zmniejszyć zmiany dystroficzne w tkance wątroby, stosuje się następujące:

  • biguanidy (Buformin, Metformin, Fenformin itp.);
  • tiazolidynodiony (pioglitazon, rozyglitazon).

Te same leki są zalecane w przypadku wykrycia wysokiego stężenia cukru we krwi lub upośledzonej tolerancji glukozy.

Przeciwutleniacze

Środki o działaniu przeciwutleniającym mogą zmniejszać peroksydację tłuszczu, a zatem zwalczać procesy zapalenia. Gdy zalecane jest leczenie stłuszczeniowego zapalenia wątroby:

  • witamina E;
  • kwas liponowy lub tioktyczny.

Niektórzy pacjenci, a nawet lekarze, zbyt lekko traktują NAFLD (w tym stłuszczeniowe zapalenie wątroby). Ale ta czasami bezobjawowa choroba może mieć bardzo poważne konsekwencje w postaci zwłóknienia i marskości. Aby uniknąć takich smutnych skutków, bądź cierpliwy i zmodyfikuj dietę, zwiększ aktywność fizyczną i regularnie przyjmuj wszystkie leki przepisane przez lekarzy.

Z którym lekarzem się skontaktować

Jeśli martwisz się o ciężar w prawym podżebrze, gorycz w jamie ustnej, niewyjaśnioną słabość, musisz skontaktować się z terapeutą i zdać niezbędne testy. Jeśli wykryjesz problemy z wątrobą, zostaniesz skierowany do gastroenterologa lub hepatologa. Dodatkowa pomoc w leczeniu stłuszczeniowego zapalenia wątroby zapewni dietetyk. Przydatna będzie konsultacja z endokrynologiem, ponieważ wielu pacjentów z tą chorobą cierpi na otyłość i cukrzycę, a także kardiolog z powodu korekcji zaburzeń lipidowych i nadciśnienia.

Zwracamy uwagę na webinarium poświęcone problemom chorób wątroby związanych z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów. Gastroenterolog-hepatolog, kandydat nauk medycznych A. Karshiev mówi.

STEATOSES WĄTROBY I STEEPHEPATITIS

Steatohepatoza i stłuszczeniowe zapalenie wątroby są jednym z najbardziej palących problemów współczesnej hepatologii. Stłuszczenie (zwyrodnienie tłuszczowe) charakteryzuje się występowaniem dużych kropelek, rzadziej małych drobnych inkluzji tłuszczowych w tkance wątroby. Stłuszczeniowe - to określenie stosuje się w celu opisania zmian patologicznych wątroby charakteryzującej rozwoju nacieku zapalnego w tle otłuszczeniem hepatocytów. Stłuszczenie i stłuszczeniowe zapalenie wątroby mogą być alkoholowe i bezalkoholowe (NASH).

W większości przypadków transformacja tkanki tłuszczowej wątroby jest wynikiem długotrwałego narażenia na alkohol. Bezalkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) rozpoznaje się na podstawie wyników badania histologicznego tkanki wątrobowej po wykluczeniu innych przyczyn jej uszkodzenia. Ten patologiczny proces został po raz pierwszy opisany w 1980 roku przez Ludwiga u pacjentów, którzy nie stosowali etanolu w krytycznych dawkach. W krajach rozwiniętych stosunek częstotliwości alkoholowego i bezalkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby wynosi około 2,5-3: 1.

Etiologia stłuszczenia i stłuszczeniowego zapalenia wątroby. Pierwotne uszkodzenie alkoholowej choroby wątroby wynika z faktu, że jest to utlenianie etanolu. Szybkość odszczepiania alkoholu w wątrobie do produktów końcowych, - dwutlenku węgla i wody - u mężczyzn 0,1 g czystego etanolu na 1 kg masy ciała na godzinę dla kobiet to o 10% mniej. Ryzyko uszkodzenia wątroby wzrasta, gdy mężczyźni spożywają więcej niż 80 g czystego etanolu przez co najmniej 5 lat; krytyczna dawka etanolu dla kobiet - 20 - 40 g.

Wśród stłuszczenia niealkoholowego i stłuszczeniowego zapalenia wątroby odróżniają się pierwotne i wtórne. Pierwotne uszkodzenie wątroby jest związane głównie z zaburzeniami metabolizmu lipidów i węglowodanów u pacjentów z otyłością, cukrzycą i hiperlipidemią. Wtórny NASH rozwijać z powodu przyjmowania takich leków jak amiodaron, glikokortykosteroidy, estrogeny, tetracykliny, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (aspiryna, ibuprofen i inne.), Nifedypina, diltiazem, metotreksat. Ponadto podstawą tej opcji może być zespół złego wchłaniania, wynikający z nałożenia stomii krąkowatej, po gastroplastyki na otyłość, przedłużonej resekcji jelita cienkiego; jak również zaburzenia metaboliczne, które rozwijały się wraz z szybkim spadkiem masy ciała, przedłużonym żywieniem pozajelitowym, które nie jest zrównoważone pod względem zawartości węglowodanów i tłuszczu. Przyczynami NASH mogą być różnorodne zaburzenia mieszane (zespół nadmiernego wzrostu bakterii na tle patologii jelita cienkiego), abetalipoproteinemia, lipodystrofia kończyn, choroba Williama-Christiana, choroba Wilsona. Jednak prawie połowa pacjentów z tłuszczową transformacją wątroby nie potrafi zidentyfikować swojego czynnika etiologicznego.

Patogenezę alkoholowej choroby wątroby bada się wystarczająco szczegółowo. Przy regularnym spożywaniu znacznych ilości alkoholu wzrasta estryfikacja kwasów tłuszczowych, co decyduje o zwiększonej syntezie trójglicerydów, potencjał redoks hepatocytów jest zaburzony, a glicero-3-fosforan gromadzi się w wątrobie. Synteza kwasów tłuszczowych w wątrobie wzrasta i zmniejsza się beta-oksydacja hepatocytów przez mitochondria. Pochłanianie kwasów tłuszczowych z osocza zwiększa się z powodu zwiększenia syntezy wiążącego się białka transportowego. Włączenie trójglicerydów do składu lipoprotein o bardzo niskiej gęstości jest zaburzone, co prowadzi do ich akumulacji w wątrobie. Wszystko to prowadzi do rozwoju statohepatozy, która jest pierwszym etapem uszkodzenia alkoholu w wątrobie. Hamowanie syntezy pod wpływem alkoholu podstawowego elementu konstrukcyjnego membrany fosfolipidów - prowadzi do zakłóceń lipidów błony komórkowej, powoduje spadek ich wytrzymałości, co z kolei towarzyszy naruszenie aktywowanie enzymów związanych z błonami. Kolejnym mechanizmem rozwoju alkoholowego uszkodzenia wątroby jest niszczące działanie aldehydu octowego, co jest spowodowane przede wszystkim jego wpływem na mitochondria hepatocytów. Powoduje to naruszenie syntezy białek w wątrobie, hamując wydzielanie białek wątroby. Innym czynnikiem przyczyniającym się do występowania alkoholowej choroby wątroby yavlyaetsyanarushenie odtruwające funkcji wątroby w odniesieniu do egzogennych toksinam.Nemalovazhnym mechanizmu patogenetycznego tej choroby yavlyayutsyaimmunnye narusheniya.Atsetaldegid zapewnia uczulenie limfocytów T dalszego udziału odporności humoralnej. Oznaki reaktywności immunologicznej obejmują zmniejszenie liczby limfocytów T i zwiększenie liczby limfocytów B, co prowadzi do przewagi fazy produktywnej odpowiedzi immunologicznej.

Patogeneza stłuszczenia bezalkoholowego i stłuszczeniowego zapalenia wątroby do chwili obecnej nie jest dobrze poznana. Zakłada się, że podstawą tej patologii jest stres oksydacyjny. Nagromadzenie wolnych kwasów tłuszczowych w tkance wątroby aktywuje proces peroksydacji lipidów, co prowadzi do uszkodzenia mitochondriów, lizosomów, błon komórkowych. Otrzymane produkty peroksydacji lipidów stymulują tworzenie kolagenu. Jednak u niektórych pacjentów stłuszczenie wątroby nie przechodzi do etapu stetohepatitis i fibroza, dlatego przyjmuje się, że istnieją inne mechanizmy rozwojowe NASH, które są obecnie aktywnie badane.

Obraz kliniczny. Uszkodzenia alkoholowe wątroby są częściej wykrywane u mężczyzn, natomiast u pacjentów z NASH przeważają kobiety (60-80%) w średnim wieku, które mają nadwagę i często chorują na cukrzycę. Zdecydowana większość pacjentów ze stłuszczeniem alkoholowym i bezalkoholowym nie ma klinicznych objawów uszkodzenia wątroby, jednak ból jest możliwy i odczuwa się uczucie ciężkości w prawym podżebrzu, osłabienie i zwiększone zmęczenie. W większości przypadków stwierdzono hepatomegalię. Postęp stłuszczenia wątroby, rozwój na tle nacieku zapalnego u pacjentów, zarówno nadużywających etanolu, jak i nieużywających alkoholu, prowadzi do rozwoju stłuszczeniowego zapalenia wątroby. W przeciwieństwie do alkoholowego steatohepatitis, które charakteryzuje się częstą identyfikacją "objawów wątrobowych", NASH rzadko towarzyszą podobne objawy.

Obraz kliniczny alkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby ma jaśniejszy obraz kliniczny. Możesz doświadczać ostrego alkoholowego zapalenia wątroby na tle stłuszczenia i często marskości wątroby. Występują utajone, żółtaczkowe, cholestatyczne i piorunujące postacie ostrego alkoholowego zapalenia wątroby. Forma utajona, jak sama nazwa wskazuje, nie ma niezależnych objawów i jest diagnozowana przez zwiększenie aktywności aminotransferaz u pacjenta nadużywającego alkoholu. Aby potwierdzić rozpoznanie, należy wykonać biopsję wątroby. Forma żółtaczkowa jest najczęstsza. Pacjenci mają znaczną słabość, anoreksję, nudny ból w prawym podżebrzu, nudności, wymioty, biegunkę, utratę wagi, żółtaczkę, której nie towarzyszy świąd. Połowa pacjentów ma gorączkę, często ma gorączkę. Wątroba jest powiększona we wszystkich przypadkach, ubita, o gładkiej powierzchni, bolesna. Być może obecność splenomegalia, wodobrzusze, teleangiektazje, rumień dłoni. Postać cholestatyczna obserwuje się w 5-13% przypadków i towarzyszy mu silne swędzenie, żółtaczka, przebarwienie kału i ciemnienie moczu. Zapalenie wątroby charakteryzuje się szybkim postępem objawów: żółtaczka, zespół krwotoczny, encefalopatia wątrobowa, niewydolność nerek. Śmierć zwykle występuje w śpiączce wątrobowej.

Przewlekłe alkoholowe zapalenie wątroby nie jest przydzielane wszystkim naukowcom. Według V.T. Ivashkina (2002), charakteryzuje się długim istniejących cytolitycznych i immunoinflammatory zespołów i histologicznych objawów zapalenia wątroby przy braku przemiany marskości.

Marskość wątroby może rozwijać się bez wcześniejszego stadium zapalenia w wątrobie i często diagnoza jest ustalana tylko wtedy, gdy występują oznaki pierwszej dekompensacji, tj. pojawienie się wodobrzusza, nadciśnienie wrotne itp. Wodobrzusze u pacjentów z alkoholową marskością wątroby występują wcześniej niż podczas procesu wirusowego. Ustanowienie diagnozy etiologicznej jest wspomagane zmianą wielonarządową, która jest charakterystyczna dla długotrwałego zatrucia etanolem.

NASH, jak również niealkoholowe stłuszczenie genetyczne, nie ma wyraźnych objawów klinicznych. Pacjenci przy badaniu innych patologii (choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, kamica żółciowa) mogą przypadkowo wykryć hepatomegalię, w ¼ przypadków - splenomegalię, co wymaga dalszych badań diagnostycznych.

Diagnoza Badanie laboratoryjne i instrumentalne powinno mieć na celu wykluczenie innych chorób wątroby, w tym zmian wirusowych, autoimmunologicznego zapalenia wątroby, choroby Wilsona, hemochromatozy itp. jest najważniejszym wskaźnikiem.

Podstawą rozpoznania stłuszczenia alkoholowego i bezalkoholowego jest wykrycie zwiększonej aktywności AlAT 2-3 razy i AsAT 2-10 razy w stosunku do normy, bez wskazania na nadmierne spożycie alkoholu i negatywne wyniki badania markerów wirusowego zapalenia wątroby. Połowa pacjentów wykazała wzrost fosfatazy alkalicznej przy braku klinicznych objawów cholestazy i prawidłowych wskaźników jej markerów. Badanie ultrasonograficzne wątroby określi wątrobową lub hepatosplenomegalię, tłuszczową infiltrację wątroby.

W przypadku ostrej alkoholowej charakterystyki zapalenia wątroby typu, leukocytoza, zwiększona ESR. Zmiany w krwi czerwonej objawiają się makrocytozą. Bilirubina jest zwiększona ze względu na bezpośrednią frakcję, osiągając szczególnie wysokie wskaźniki w postaci cholestatycznej. aktywności transaminazy jest zwykle nie więcej niż 6 normy, przy czym stosunek AST / ALT większy niż 2. wielokrotnie zwiększonej GGT w postaci cholestatyczne również wzrósł poziom fosfatazy alkalicznej.

Aby określić rokowanie przebiegu alkoholowego zapalenia wątroby, stosuje się współczynnik Maddreya, który oblicza się za pomocą następującego wzoru: 4,6 x (PV PV - kontrola pacjenta) + poziom bilirubiny w surowicy (mg%), gdzie PV jest czasem protrombinowym. U pacjentów ze współczynnikiem większym niż 32, prawdopodobieństwo zgonu w czasie obecnej hospitalizacji przekracza 50%.

Wiodąca wartość w diagnostyce zmian tłuszczowych w wątrobie należy do morfologicznych metod diagnozy. Jednak bez uwzględnienia informacji o historii picia alkoholu trudno jest odróżnić stłuszczenie alkoholowe od bezalkoholowego i stłuszczeniowego zapalenia wątroby na podstawie wyników badania histologicznego. Przy podwyższonym wskaźniku masy ciała bardziej rozsądnym założeniem jest to, że pacjent ma NASH.

Badanie histologiczne wskazuje na degenerację tłuszczów w hepatocytach, wewnątrznowoczewkową infiltrację zapalną i zwłóknienie o różnym stopniu nasilenia. Dystrofia tłuszczowa często ma duży charakter kropelkowy, głównie w strefie centrolobularnej. Znacznie mniej powszechny jest wariant z małą ilością kropelek dystrofii tłuszczowej, w którym wiele małych kropelek lipidowych znajduje się w hepatocytach; podczas gdy jądro znajduje się w centrum komórki. Ponieważ rozpylanie stłuszczenie i jego mieszane formy są prognostycznie mniej korzystne postacie choroby, co często prowadzi do tsentrolobulyarnym ogniskową martwicę Mallory korpusy powstawanie nacieku zapalnym, zawierający neutrofile, limfocyty, histiocyty. Przemiana włóknista w tkankę wątrobową, często słabo lub umiarkowanie ciężka, charakteryzuje się okołokomórkowym i pery-larnym tworzeniem włóknistej tkanki łącznej.

Historia często ostrożny w określaniu histologicznego stłuszczenie ujawnia jednoczesne działanie zarówno alkoholowych i bezalkoholowych czynników (przyjmowanie leków, lipidów, metabolizm węglowodanów) ryzyko stłuszczenia lub stłuszczeniowe zapalenie wątroby, co pozwala nam na stłuszczeniowe mieszanej etiologii.

Leczenie zmian tłuszczowych wątroby o różnym pochodzeniu obejmuje eliminację czynników wyzwalających - zaprzestanie picia alkoholu i przyjmowanie leków; utrata masy ciała, wyrównanie cukrzycy, stosowanie przeciwutleniaczy (leki alfa-tokoferol, beta-karoten, flawonoidy, pierwiastki śladowe itp.).

Dieta ze stłuszczeniem i stłuszczeniem wątroby pochodzenia alkoholowego i bezalkoholowego jest inna. Osoby nadużywające alkoholu zmniejszyły swój status żywieniowy, a zatem podstawowe znaczenie ma posiadanie odpowiedniej podaży składników odżywczych. Wartość energetyczna diety powinna wynosić co najmniej 2000 kcal dziennie.

Dieta dla NASH ma na celu stopniowe zmniejszanie masy ciała poprzez dietę i wyznaczanie odmierzonych ćwiczeń. Drastyczna utrata masy ciała może jednak przyczynić się do nasilenia ciężkości choroby. Jedną z obiecujących obszarów jest żołądka, podczas nakładania ileoeyunalnogo zespolenia przyczynia się do progresji stłuszczeniem aż do rozwoju marskości. Normalizacja masy ciała prowadzi do dodatniej dynamiki parametrów klinicznych i laboratoryjnych.

Podstawowym leczeniem stenahepatozy i stłuszczeniowego zapalenia wątroby jakiegokolwiek pochodzenia są hepatoprotektory. W przypadku braku zespołu cholestazy wskazane jest przypisanie niezbędnych fosfolipidów (EPL). Głównym składnikiem aktywnym EPL jest wielonienasycona fosfatydylocholina. Efekt hepatoprotekcyjny EPL jest realizowany przez osadzenie ich cząsteczek bezpośrednio w strukturze uszkodzonych hepatocytów, co zapewnia przywrócenie funkcji barierowej błon. Liczne badania wykazały, że kompleksowy hepatoprotekcyjny efekt EPL zapewnia normalizację czynności wątroby i aktywność enzymatyczną jej komórek, zmniejszając poziom wydatku energii w wątrobie; odtworzenie i zachowanie struktury komórkowej wątroby i układów enzymów zależnych od fosfolipidów; przekształcanie tłuszczów obojętnych i cholesterolu w formy ułatwiające ich metabolizm; stabilizacja właściwości fizykochemicznych żółci; normalizacja detoksykacji lipidów, białek i wątroby; spowalnia tworzenie tkanki łącznej. W ostatnich latach ustalono korzystny wpływ EPL na metabolizm tłuszczów i utlenianie lipoprotein o małej gęstości, co jest bardzo cenne w leczeniu pierwotnego NASH. Przedstawiciele tej grupy jest mocna wątroby Essentiale H Essliver, phosphogliv, eslidin et al. W połączeniu zespołów cytoliza i cholestaza przepisujący lek ademeteonina (geptral, Geptor).

W obecności terapii otwarcia alkoholowych i niealkoholowego stłuszczenia wątroby i stłuszczeniowe wyrażone zespół cholestazy zaleca się stosowanie preparatów kwasu ursodeoksycholowego (ursofalk, ursosan, ursodeks) w dawce 12-15 mg / kg / dzień. w ciągu 12 miesięcy

Rozwój objawów ostrego alkoholowego zapalenia wątroby wymaga wyznaczenia glikokortykosteroidów w dawkach adekwatnych do ciężkości stanu pacjenta.

U pacjentów z NASH, wynikających z nałożenia zespolenia krętniczo-biodrowego, szybkość wymiany metronidazolu ma pozytywny wpływ. Mechanizm jego działania wynika z tłumienia nadmiernego wzrostu bakterii w jelicie cienkim. Przy pierwotnym NASH nie należy stosować metronidazolu.

Prognoza. Przebieg stłuszczenia wątroby jest zwykle stosunkowo łagodny. W przypadku zatomizowanego stłuszczenia szybkość postępu uszkodzenia wątroby jest wyższa, rokowanie jest bardziej surowe.

Liczne badania wykazały, że po 3,5 roku progresja do stadium marskości w alkoholowym zapaleniu wątroby występuje w 38-50% przypadków, podczas gdy w NASH - w 15% (z czynnikami ryzyka, takimi jak starość, otyłość, cukrzyca, stosunek AST / ALAT jest większy niż 1). Stopień zaawansowania włóknistej transformacji tkanki wątroby jest wyższy w przypadku połączenia stłuszczenia i stłuszczeniowego zapalenia wątroby dowolnego pochodzenia z wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Pacjenci ci wymagają dokładnego monitorowania z obowiązkową histologiczną oceną aktywności procesu i zapotrzebowania na terapię przeciwwirusową.

Stłuszczenie wątroby (bezalkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, bezalkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby)

Stłuszczenie wątroby (bezalkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, bezalkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby)

Bezalkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, stłuszczenie wątroby jest opisowym terminem używanym do wykrywania akumulacji kropli tłuszczu w komórkach wątroby i obejmuje kompleks specyficznych objawów charakteryzujących akumulację tłuszczu i zapalenie tkanki wątrobowej.

Najczęściej proces ten jest rozproszony, tj. obejmuje całą wątrobę, ale może również nastąpić miejscowe wykrycie procesu (tłuszczaki) - z badaniem ultrasonograficznym jamy brzusznej (USG). W obecności niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby można postawić diagnozę - zwyrodnienie wątroby tłuszczowej, przewlekłe zapalenie wątroby o nieokreślonej etiologii, nieokreśloną marskość wątroby. Częstość występowania bezalkoholowej stłuszczenia wątroby wynosi od 10 do 40%.

Grupy ryzyka dla stłuszczenia wątroby

  • Pacjenci z zespołem metabolicznym (cukrzyca typu 2, otyłość, zwiększone stężenie cholesterolu i trójglicerydów).
  • Pacjenci z cukrzycą typu 2 (w 70-100% przypadków).
  • Pacjenci z otyłością (w 30-100% przypadków).
  • Pacjenci z podwyższonym poziomem cholesterolu i trójglicerydów (w 20-90%).
  • Pacjenci z cukrzycą i otyłością (w 50% przypadków stłuszczeniowego zapalenia wątroby wykryto, w 19-20% przypadków - marskość wątroby).

Częściej dotyczy to pacjentów w wieku 40-60 lat, ale u dzieci o prawidłowej masie ciała, niealkoholowe choroby tłuszczowe są wykrywane w 2,6%, u dzieci z otyłością - 22,5-52,8%.

W zależności od płci choroba występuje u kobiet - 53-85%. Pierwszy etap - tłuszczowa hepatoza - występuje 5 razy częściej u mężczyzn, a stłuszczeniowe zapalenie wątroby u kobiet występuje 3 razy częściej.

Przyczyny niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby

  • przyjmowanie pewnych leków (hormonów (glikokortykosteroidów), estrogenów, nefidipiny, metotreksatu,
  • aspiryna, diltiazem i inne)
  • zaburzenia odżywiania (post, szybka utrata masy ciała, dieta niskobiałkowa)
  • interwencje chirurgiczne (operacja żołądka i jelit)
  • ekspozycja zewnętrzna na substancje toksyczne (rozpuszczalniki organiczne, fosfor, trujące grzyby)
  • choroby jelitowe (choroby zapalne, zaburzenia wchłaniania, nadmierny wzrost bakterii w jelitach)
  • insulinooporność jest zmniejszeniem odpowiedzi biologicznej na jeden lub więcej efektów insuliny.

Rozwój oporności na insulinę jest wspierany przez czynnik dziedziczny - podatność na cukrzycę, wykrywanie cukrzycy u najbliższych krewnych, a także dietę niskokaloryczną i niską aktywność fizyczną. Czynniki te same w sobie przyczyniają się do zwiększenia otyłości i nagromadzenia tłuszczu w tkance wątroby. Około 42% pacjentów nie identyfikuje czynników ryzyka rozwoju choroby.

Objawy niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby

Większość pacjentów nie ma dolegliwości. Dyskomfort i ociężałość w jamie brzusznej, osłabienie, zmęczenie, uczucie ciężkości w prawym podżebrzuszu, nudności, odbijanie się, utrata apetytu.

Podczas badania stwierdzono wzrost wielkości wątroby. Często podejrzenie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby rozpoznaje się podczas badania ultrasonograficznego jamy brzusznej lub biochemicznego badania krwi.

Rozpoznanie bezalkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby

W analizie biochemicznej krwi obserwuje się wzrost aktywności enzymów wątrobowych ALT i AST do 4 standardów, fosfataz alkalicznych do 2 standardów.

Dzięki ultradźwiękom (US) zawartość informacji w tej metodzie jest mniejsza u pacjentów z otyłością.

Tomografia komputerowa (CT) - pozwala dokładnie ocenić stopień stłuszczenia, czułość i swoistość metody wynosi 93-100%.

Rezonans magnetyczny (MRI) - daje holistyczny obraz narządu w dowolnej projekcji, ma wysoką zgodność z danymi badania histologicznego.

Elastografia wątroby - ma większą dokładność w wyraźnych etapach uszkodzenia wątroby (zwłóknienie).

Rokowanie w przypadku niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby

Wraz z postępem niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby istnieje większe ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, miażdżycy, zespołu metabolicznego, cukrzycy typu 2.

Ogólnie rzecz biorąc, niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby charakteryzuje się łagodnym przebiegiem. Rozwój marskości stwierdza się tylko w 5% przypadków. Na rokowanie choroby wpływają takie czynniki jak obecność chorób współistniejących, przede wszystkim otyłość, cukrzyca, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze i odpowiednia korekta zaburzeń metabolicznych.

Leczenie stłuszczenia wątroby

  • utrata masy ciała, zmiany stylu życia (dieta i ćwiczenia)
  • leczenie zespołu metabolicznego
  • stosowanie hepatoprotektorów
  • przywrócenie mikroflory jelitowej
  • poprawa metabolizmu lipidów.

Kiedy lekarz i pacjent współpracują ze sobą, leczenie stłuszczenia wątroby przebiega pomyślnie. GUTA-CLINIC ma swoją własną obszerną bazę diagnostyczną do wykrywania niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby na każdym etapie. Korzystamy z profesjonalnego sprzętu wiodących światowych producentów - liderów w dziedzinie produkcji urządzeń medycznych. Wysoko wykwalifikowani lekarze GUTA-CLINIC, kandydaci i lekarze nauk medycznych, korzystając z bogatego doświadczenia klinicznego, wyznaczą indywidualny schemat leczenia stłuszczenia wątroby i pomogą utrzymać zdrowie!

Pytania pozostały
do autora?

Zażądaj reguł przetwarzania
przez Internet

Zanim zadasz pytanie, przeczytaj zasady udzielania porad przez lekarzy GUTA-CLINIC przez Internet.

1. Chcesz uzyskać poradę eksperta? Użyj wewnętrznego wyszukiwania w witrynie - być może odpowiedź, która pomoże ci wyjaśnić, że sytuacja jest już na naszej stronie. Spróbuj sformułować prośbę tak jasno i prosto, jak to tylko możliwe - istnieje większa szansa, że ​​znajdziesz dokładnie to, czego potrzebujesz.

2. Lekarze "GUTA-CLINIC" zastrzegają sobie prawo do nie komentowania powołania innych lekarzy. Wszystkie pytania dotyczące przepisanego leczenia należy kierować tylko do specjalisty, w którym jest się monitorowanym.

3. Nawet jeśli bardzo dokładnie opisujesz objawy i skargi, specjalista nie zdiagnozuje Cię w Internecie. Konsultacja z lekarzem ma charakter ogólny iw żadnym wypadku nie oznacza, że ​​konieczna jest wizyta u lekarza na miejscu. Bez diagnostyki laboratoryjnej i badania instrumentalnego diagnoza jest po prostu NIEMOŻLIWA.

4. Wyniki niektórych badań, które wymagają oceny wizualnej (na przykład rentgen, echokardiogram itp.) Nie mogą zostać odczytane przez Internet. Lepiej skonsultować się z lekarzem i zabrać ze sobą całą niezbędną dokumentację.

5. Lekarze GUTA-CLINIC nie wydają żadnych zaleceń ani zaleceń dotyczących przyjmowania leków przez Internet, ponieważ wybór terapii odbywa się dopiero po postawieniu diagnozy i postawieniu diagnozy. Wybór terapii lekowej uwzględnia wiele kryteriów: wzrost, wagę, wiek i płeć pacjenta, choroby współistniejące, leki, indywidualną tolerancję niektórych leków. Przyjdź na konsultację - z chęcią pomożemy w zbadaniu, wyjaśnieniu diagnozy i przepisaniu odpowiedniej terapii.

6. Nie zalecamy suplementów diety i żadnych konkretnych leków za pomocą łodygi, komórek łożyskowych itp. "Cudowne narkotyki". Kwestia skuteczności i egzekwowania tych funduszy pozostaje kontrowersyjna. Leki przeciwdepresyjne są przepisywane na podstawie konkretnego zeznania pacjenta i terapeutycznych właściwości samych leków, a nie nazwisk i kosztów wysokich profilów.

7. Proszę nie powielać tego samego pytania - upewnij się, że na pewno otrzymamy Twoją wiadomość i postaramy się odpowiedzieć tak szybko, jak to możliwe.

8. Jeśli Twoja sytuacja nie uległa opóźnieniu, lepiej nie czekać na odpowiedź specjalisty, ale skorzystać z funkcji umawiania się z naszymi lekarzami.

Bezalkoholowe stłuszczenie wątroby, diagnoza, podejście terapeutyczne

Rozpatrywane czynniki ryzyka bezalkoholowe tłuszczowych choroby wątroby, pierwotna i ftorichnaya postać choroby, podejść do diagnozy stłuszczeniem i zwłóknienie wątroby, ogólne zasady opieki nad pacjentem, w tym terapii diety, oddziaływania na sndrom metabolicznej

Analizowano, że został on przeanalizowany i można było wziąć pod uwagę, że został on poddany analizie.

Niealkoholowe stłuszczenie wątroby (non-alkoholowa choroba wątroby (NAFLD), stłuszczenie wątroby, stłuszczenie wątroby, stłuszczenia) - pierwotnej choroby wątroby lub zespół generowane przez nadmierną akumulacją tłuszczu (triglicerydów) głównie w wątrobie. Jeśli rozważymy tę nozologię z ilościowego punktu widzenia, wówczas "tłuszcz" powinien wynosić co najmniej 5-10% masy wątroby, lub więcej niż 5% hepatocytów powinno zawierać lipidy (histologicznie) [1].

Jeśli nie zakłócają przebiegu choroby w 12-14% NAFLD przekształcony stłuszczeniowe zapalenie wątroby, 5-10% przypadków - zwłóknienie, zwłóknienie 0-5% przechodzi do marskości wątroby; w 13% przypadków stłuszczeniowe zapalenie wątroby natychmiast przekształca się w marskość wątroby [2].

Dane te pozwalają zrozumieć, dlaczego dzisiejszy problem leży w ogólnym interesie, jeśli etiologia i patogeneza są jasne, będzie jasne, jak najskuteczniej leczyć tę powszechną patologię. Jest już jasne, że u niektórych pacjentów może to być choroba, a częściowo - objaw lub zespół.

Uznanymi czynnikami ryzyka dla rozwoju NAFLD są:

  • otyłość;
  • cukrzyca typu 2;
  • głodówka (drastyczna utrata wagi> 1,5 kg / tydzień);
  • żywienie pozajelitowe;
  • obecność zespolenia krętniczo-kątniczego;
  • nadmierny wzrost bakterii w jelicie;
  • wiele leków (kortykosteroidy, leki przeciwarytmiczne, przeciwnowotworowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, syntetyczne estrogeny, niektóre antybiotyki i wiele innych) [3-5].

Te czynniki ryzyka NAFLD pokazują, że duża część z nich to elementy składowe zespołu metabolicznego (MS), która jest zbiorem wzajemnie powiązanych czynników (hiperinsulinemii z insulinoopornością - cukrzyca typu 2 (cukrzyca typu 2), otyłością brzuszną, dyslipidemią aterogenną, tętnicze nadciśnienie, mikroalbuminuria, nadkrzepliwość, hiperurykemia, dna, NAFLD). SM stanowi podstawę patogenezy wielu chorób sercowo-naczyniowych i wskazuje na ich bliskie związki z NAFLD. W ten sposób, zakres chorób, które tworzy NAFLD znacznie rozszerza i obejmuje nie tylko stłuszczeniowe zapalenie wątroby, marskość wątroby, zwłóknienie, lecz także nadciśnienie tętnicze, choroby naczyń wieńcowych serca, zawału mięśnia sercowego i niewydolności serca. Przynajmniej, jeśli bezpośrednie połączenia tych państw wymagają dalszych badań bazy dowodów, ich wzajemny wpływ jest niewątpliwie [6].

Epidemiologicznie odróżnić: pierwotny (metaboliczny) i drugorzędny NAFLD. Forma pierwotna obejmuje większość stanów rozwijających się w różnych zaburzeniach metabolicznych (są one wymienione powyżej). Wtórna postać NAFLD obejmuje stany, które tworzą: zaburzenia odżywiania (objadanie się, post, żywienie pozajelitowe, niewydolność troficzna - kwashiorkor); efekty uboczne i związki, które są wdrażane na poziomie metabolizmu wątrobowego; trucizny hepatotropowe; nadmiar bakteryjnego zespołu wzrostu jelita; choroby jelita cienkiego, któremu towarzyszy upośledzony zespół pokarmowy; resekcja jelita cienkiego, przetoka jelita cienkiego, niewydolność czynnościowa trzustki; choroby wątroby, w tym uwarunkowana genetycznie, ostra choroba tłuszczowa u kobiet w ciąży i innych [7-9].

Jeśli lekarz (badacz) ma materiał morfologiczny (biopsja wątroby), wówczas trzy stopnie stłuszczenia są wyróżnione morfologicznie:

  • 1 stopień - infiltracja tłuszczowa 66% hepatocytów w polu widzenia.

Przytaczając klasyfikację morfologiczną, musimy stwierdzić, że dane te są warunkowe, ponieważ proces ten nigdy nie jest równomiernie rozproszony iw danym momencie rozważamy ograniczony fragment tkanki i jesteśmy pewni, że otrzymamy to samo. większość nie, a na koniec III stopień tłuszczowej infiltracji wątroby musiałby towarzyszyć funkcjonalna niewydolność wątroby (przynajmniej dla któregokolwiek ze składników: funkcja syntezy, funkcja detoksykacji, funkcja żółciowa aktywność, itp.), co praktycznie nie jest charakterystyczne dla NAFLD.

Powyższy materiał pokazuje czynniki i stany metaboliczne, które mogą być zaangażowane w rozwój NAFLD, a teoria "dwóch udarów" jest proponowana jako nowoczesny model patogenezy:

pierwszym jest rozwój dystrofii tłuszczowej;
drugim jest stłuszczeniowe zapalenie wątroby.

W przypadku otyłości, zwłaszcza trzewnej, zwiększa się spożycie wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) w wątrobie i rozwija się stłuszczenie wątroby (pierwszy udar). Pod wpływem insulinooporności zwiększa się lipoliza w tkance tłuszczowej, a nadmiar FFA przedostaje się do wątroby. W wyniku tego wzrasta dramatycznie ilość kwasów tłuszczowych w hepatocytach, powstaje tłuszczowe zwyrodnienie hepatocytów. W tym samym czasie lub kolejno rozwija się stres oksydacyjny - "drugi cios" z powstawaniem reakcji zapalnej i rozwojem stłuszczeniowego zapalenia wątroby. Jest to spowodowane w dużej mierze z faktu, że zdolności funkcjonalnej mitochondriów zubożonego aktywowany peroksydację mikrosomalnego lipidów w system cytochromu, co prowadzi do wytworzenia reaktywnych form tlenu i zwiększenie wytwarzania prozapalnych cytokinin z utworzeniem zapalenia hepatocyty zniszczenie wątroby związanych z TNF-alfa1 efektów cytotoksycznych - jeden z głównych induktorów apoptozy [10, 11]. Kolejne etapy rozwoju patologii wątroby i ich intensywności (zwłóknienie, marskość) zależą od utrzymujących się czynników powstawania stłuszczenia i braku skutecznej farmakoterapii.

Rozpoznanie NAFLD i jego stanów progresji (stłuszczenie wątroby, stłuszczeniowe zapalenie wątroby, zwłóknienie, marskość)

Tłuste zwyrodnienie wątroby jest formalną koncepcją morfologiczną i wydaje się, że diagnoza musiałaby zostać zredukowana do biopsji wątroby. Taka decyzja nie została jednak zaakceptowana przez międzynarodowe stowarzyszenia gastroenterologiczne, a kwestia ta jest przedmiotem dyskusji. Wynika to z faktu, że dystrofia tłuszczowa jest pojęciem dynamicznym (może być aktywowana lub poddana rozwojowi wstecznemu, może być zarówno względnie rozproszona, jak i ogniskowa). Bioptat jest zawsze reprezentowany przez ograniczony obszar, a interpretacja danych zawsze jest dość warunkowa. Jeśli uznajesz biopsję za obowiązkowe kryterium diagnostyczne, powinno to być wykonywane dość często; sama biopsja jest pełna komplikacji, a metoda badawcza nie powinna być bardziej niebezpieczna niż sama choroba. Brak decyzji o biopsji nie jest czynnikiem negatywnym, zwłaszcza że dzisiaj stłuszczenie wątroby jest koncepcją kliniczno-morfologiczną z obecnością wielu czynników zaangażowanych w patogenezę.

Z przedstawionych powyżej danych wynika, że ​​diagnostyka może się rozpocząć na różnych etapach choroby: stłuszczenie → stłuszczeniowe zapalenie wątroby → włóknienie → marskość, a algorytm diagnostyczny powinien obejmować metody, które określają nie tylko dystrofię tłuszczową, ale także jej stadium.

Tak więc, na etapie stłuszczenia wątroby, głównym objawem jest hepatomegalia (odkryta przypadkowo lub podczas badania kontrolnego). Profil biochemiczny (aminotransferazy asparaginianowej (AST), aminotransferazy alaninowej (ALT), fosfatazy alkalicznej (ALP), gammaglutamiltranspeptidaza (GGT), cholesterolu, bilirubina) określa, w którym obecność lub nieobecność stłuszczeniowe zapalenie wątroby. Wraz ze wzrostem poziomu aminotransferaz konieczne jest przeprowadzenie badań wirusologicznych (które potwierdzają lub odrzucają wirusowe formy zapalenia wątroby), jak również diagnozowanie innych postaci zapalenia wątroby: autoagresyjnego, żółciowego, pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych. Badanie ultrasonograficzne nie tylko powoduje wzrost wielkości wątroby i śledziony, ale także objawy nadciśnienia wrotnego (w zależności od średnicy śledziony i wielkości śledziony). Mniej powszechnie stosowaną (a może nawet znaną) jest ocena nacieku tłuszczowego wątroby, polegająca na pomiarze "kolumny zaniku", zgodnie z dynamiką której w różnych odstępach czasu można ocenić stopień degeneracji tłuszczowej (ryc.) (Opisano technikę ultradźwiękową) [12].

Wcześniejsze modele urządzeń ultradźwiękowych oceniały parametry densytometryczne (zgodnie z dynamiką, z której można było ocenić dynamikę i stopień stłuszczenia). Obecnie parametry densytometryczne uzyskuje się za pomocą tomografii komputerowej wątroby. Biorąc pod uwagę patogenezę NAFLD, należy ocenić ogólną ocenę, wskaźniki antropometryczne (określenie masy ciała i obwodu talii - OT). Ponieważ stwardnienie rozsiane zajmuje istotne miejsce w powstawaniu stłuszczenia, w diagnozie należy ocenić: otyłość brzuszną - od> 102 cm u mężczyzn,> 88 cm u kobiet; trójglicerydy> 150 mg / dL; lipoproteiny o wysokiej gęstości (HDL): 130/85 mm Hg. st; wskaźnik masy ciała (BMI)> 25 kg / m2; glikemia na czczo> 110 mg / dl; glikemia 2 godziny po obciążeniu glukozą 110-126 mg / dl; Cukrzyca typu 2, insulinooporność.

Powyższe dane są zalecane przez WHO i Amerykańskie Stowarzyszenie Endokrynologów Klinicznych. Ważnym aspektem diagnostycznym jest także ustalenie zwłóknienia i jego stopnia. Pomimo faktu, że zwłóknienie jest również pojęciem morfologicznym, jest ono określane za pomocą różnych obliczonych wskaźników. Z naszego punktu widzenia, skala liczenia dyskryminacyjnego Bonacini, która określa wskaźnik włóknienia (IF), jest wygodną metodą, odpowiadającą stadiom zwłóknienia. Przeprowadziliśmy badanie porównawcze obliczonego wskaźnika IF z wynikami biopsji. Wskaźniki te przedstawiono w tabeli. 1 i 2.

Praktyczna wartość IF:

1) IF, oceniane za pomocą skali zliczającej dyskryminacyjne, jest istotnie skorelowane z etapem zwłóknienia wątroby według biopsji nakłucia;
2) badanie IP pozwala na wysoki stopień prawdopodobieństwa oceny stopnia zwłóknienia i wykorzystania go do dynamicznego monitorowania intensywności zwłóknienia u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby, NAFLD i innymi chorobami rozlanymi w wątrobie, w tym w celu oceny skuteczności leczenia [13].

I na koniec, jeśli wykonuje się biopsję wątroby, to zwykle przepisuje się ją w przypadku diagnostyki różnicowej powstawania guza, w tym ogniskowej postaci stłuszczenia. W tym samym czasie w tkance wątroby tych pacjentów są wykrywane:

  • stłuszczenie wątroby (duże kropelki, małe kropelki, mieszane);
  • wewnątrznaczyniowe (rzadko wrotne i okołonrotalne) naciek zapalny przez neutrofile, limfocyty, histiocyty;
  • zwłóknienie (perihepatocellular, perisinusoidal i perivenular) o różnym nasileniu.

Diagnoza NAFLD (stłuszczenie wątroby) jest sformułowana na podstawie kombinacji następujących objawów i zapisów:

  • otyłość;
  • MS;
  • zespół złego wchłaniania (w następstwie nałożenia zespolenia ilejojunalnego, stomii żółciowo-trzustkowej, rozszerzonej resekcji jelita cienkiego);
  • długi (więcej niż dwa tygodnie żywienia pozajelitowego).

Diagnoza obejmuje również wykluczenie głównych postaci nozologicznych wątroby:

  • alkoholowe uszkodzenie wątroby;
  • uszkodzenie wirusowe (B, C, D, TTV);
  • Wilson - choroba Konovalova (badano poziom cyruloplazminy we krwi);
  • choroby wrodzonego niedoboru alfa1-antytrypsyny);
  • hemachromatoza;
  • autoimmunologiczne zapalenie wątroby;
  • lekowe zapalenie wątroby (historia choroby i anulowanie możliwego leku, który tworzy lipoproteiny o średniej gęstości (LTP)).

W ten sposób diagnozę określa się określając powiększenie wątroby, określając czynniki patogenetyczne przyczyniające się do stłuszczenia i wykluczając inne rozproszone formy uszkodzenia wątroby.

Zasady leczenia

Ponieważ głównym czynnikiem w rozwoju bezalkoholowego stłuszczenia wątroby jest nadwaga (MT), spadek MT jest podstawowym warunkiem leczenia pacjentów z NAFLD, co osiąga się dzięki zmianom stylu życia, w tym aktywności żywieniowej i aktywności fizycznej, w tym w redukcji MT jest nieobecny [14]. Dieta powinna być hipokaloryczna - 25 mg / kg dziennie z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych (30-90 g / dobę) i zmniejszeniem ilości węglowodanów (szczególnie szybko wchłanianych) - 150 mg / dobę. Tłuszcze powinny być głównie wielonienasycone, które występują w rybach, orzechach; Ważne jest, aby spożywać co najmniej 15 gramów błonnika z owoców i warzyw, a także produktów bogatych w witaminę A.

Oprócz diety, potrzebujesz co najmniej 30 minut codziennych ćwiczeń aerobowych (pływanie, spacery, gimnazjum). Sama aktywność fizyczna zmniejsza oporność na insulinę i poprawia jakość życia [15].

Drugim ważnym składnikiem terapii jest w szczególności wpływ na zespół metaboliczny i insulinooporność. Spośród leków skupionych na ich korekcji, najczęściej badana metformina [16, 17]. Wykazano, że leczenie metforminą prowadzi do poprawy wskaźników laboratoryjnych i morfologicznych aktywności zapalnej w wątrobie. W typie 2 DM stosuje się sensybilizatory insuliny, podczas gdy metaanaliza nie wykazuje zalet ich wpływu na insulinooporność [18].

Trzecim elementem terapii jest eliminacja stosowania leków hepatotoksycznych i leków powodujących uszkodzenie wątroby (głównym morfologicznym substratem tego uszkodzenia jest stłuszczenie wątroby i stłuszczeniowe zapalenie wątroby). W związku z tym ważne jest zbieranie historii choroby i odrzucanie leku (leków), które uszkadza wątrobę.

Ponieważ zespół nadmiernego wzrostu bakterii (SIBR) odgrywa ważną rolę w powstawaniu stłuszczenia wątroby, musi on zostać zdiagnozowany i skorygowany (leki o działaniu antybakteryjnym - najlepiej nie absorbowane, probiotyki, regulatory ruchliwości, ochraniacze wątroby), a wybór terapii zależy od pierwotnej patologii tworząc SIBR.

Nie do końca dzisiaj jest to kwestia użycia ochraniaczy wątroby. Są prace pokazujące ich niską efektywność, są prace, które pokazują ich wysoką skuteczność. Wydaje się, że ich użycie nie uwzględnia etapu NAFLD. Jeśli występują oznaki stłuszczeniowego zapalenia wątroby, zwłóknienia, marskości wątroby, ich stosowanie wydaje się uzasadnione. Chciałbym przedstawić dane analityczne, na podstawie których, w zależności od liczby czynników zaangażowanych w patogenezę NAFLD, można wybrać hepatoprotektor (Tabela 3).

Można to zobaczyć na podstawie przedstawionej tabeli (najczęściej stosowane protektory są wprowadzane, w razie potrzeby można je rozszerzyć poprzez wprowadzenie innych zabezpieczeń), że preparaty kwasu ursosoksycholowego (Ursosan) działają na maksymalną liczbę patogenetycznych ogniw w wątrobie.

Chcemy przedstawić wyniki leczenia pacjentów z NAFLD za pomocą Ursosanu. Zbadano 30 pacjentów (15 z nich było na podstawie otyłości, 15 - MS, 20 kobiet, 10 mężczyzn 10, wiek 30 do 65 lat (średni wiek 45 ± 6,0 lat).

Kryteriami wyboru były: zwiększenie poziomu AST - 2-4 razy; ALT - 2-3 razy; BMI> 31,1 kg / m 2 dla mężczyzn i BMI> 32,3 kg / m 2 dla kobiet. Pacjenci otrzymywali Ursosan w dawce 13-15 mg / kg masy ciała na dobę; 15 pacjentów przez 2 miesiące, 15 pacjentów kontynuowało przyjmowanie leku przez okres do 6 miesięcy. Wyniki leczenia przedstawiono w tabeli. 4-6.

Kryteria wykluczenia były następujące: wirusowy charakter choroby; współistniejąca patologia na etapie dekompensacji; przyjmowanie leków, które mogą potencjalnie tworzyć (utrzymywać) stłuszczenie wątroby.

Druga grupa nadal otrzymywała Ursosan w tej samej dawce przez 6 miesięcy (z normalnymi wskaźnikami biochemicznymi). W tym samym czasie ustabilizował się apetyt, stopniowo zmniejszała się masa ciała (1 kg / miesiąc). Według danych ultrasonograficznych struktura i wielkość wątroby nie uległy istotnej zmianie, kontynuowano dynamikę "kolumny oscylacyjnej" (tab. 6).

Tak więc, zgodnie z naszymi danymi, stosowanie ochraniaczy wątroby u pacjentów z NAFLD w stadium stłuszczeniowego zapalenia wątroby jest skuteczne, co znajduje odzwierciedlenie w normalizacji parametrów biochemicznych i zmniejszeniu wnikania tłuszczów w wątrobie (zgodnie z danymi ultradźwiękowymi - redukcja kolumny tłumienia sygnału), co jest generalnie ważnym uzasadnieniem dla ich stosowania.

Literatura

  1. Morrison Y. A. i wsp. Metformina do utraty masy ciała u pacjentów pediatrycznych przyjmujących leki psychotropowe // Am. Y Psychiatrii. 2002. vol. 159, str. 655-657.
  2. Cytowane : Shchekina MI Bezalkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby // Cous. Med. V. 11, No. 8, p. 37-39.
  3. Isakov V. A. Statyny i wątroba: przyjaciele lub wrogowie // Gastroenterologia kliniczna i hepatologia. Rosyjska edycja. V. 1, nr 5, 372-374.
  4. Diche A.M. NaSH: ławka przy łóżku - sztuczki z modeli aminalnych. Prezentacja na sympozjum sesji Falk 157, 2006.
  5. Lindor K. D. Jn w imieniu grupy badawczej UDCA / NASH. Kwas ursodeoksycholowy do leczenia niecalcocholic stłuszczeniowego zapalenia wątroby: wynik randomizowanej, kontrolowanej placebo // gastroenterologii Trial. 2003, 124 (Suppl): A-708.
  6. Drapkina O. M., Korneeva O. N. Bezalkoholowe stłuszczenie wątroby i ryzyko chorób sercowo-naczyniowych: wpływ płci żeńskiej // Farmateka. 2010, nr 15, str. 28-33.
  7. Shchekina MI Bezalkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby // Wady. Med. V. 11, nr 8, 37-39.
  8. Buyever AO, Bogomolov P. O. Bezalkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby: uzasadnienie terapii patogenetycznej // Kliniczne perspektywy gastroenterologii i hepatologii. 2000, nr 1, 3-8.
  9. Saveliev V.S. Zespół zaburzeń lipidowych w chirurgii. Materiały z VIII otwartej sesji Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych. M. 56-57.
  10. M. Carieiro de Mura Bezalkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby // Kliniczne perspektywy gastroenterologii, hepatologii. 2001, nr 3, str. 12-15.
  11. Augulo P. Bezalkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby // New Engl. Y Med. 2002, vol. 346, str. 1221-1231.
  12. Sokolov L. K., Minushkin O. N., i wsp. Diagnostyka kliniczna i instrumentalna chorób obszaru wątrobowo-trzustkowo-dwunastniczego. M., 1987, str. 30-39.
  13. Minushkin O. N. i in. Możliwości klinicznej i laboratoryjnej oceny zwłóknienia wątroby. W książce: Wybrane zagadnienia medycyny klinicznej. T. III. M., 2005, str. 96-102.
  14. Berrram S. R., Venter Y, Stewart R. Y. Utrata masy ciała w ćwiczeniach fizycznych dla kobiet. edukacja dietetyczna // S. Afr. Med. Y. 1990, 78, 15-18.
  15. Hickman Yg i in., Wynik zniewagi, insuliny na czczo i guality życia, Gut. 2004, 53, 413-419.
  16. Bugianesi E. i in. W przeciwieństwie do witaminy E lub normatywnej diety w niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby // Am. G. gastroenterol. 2005, vol. 100, nr 5 b, t. 1082-1090.
  17. Uygun A. i in. Metformina w leczeniu pacjentów z niealkoholowym Steatogepatitis // Phormacol Ther. 2004, vol. 19, nr 5, str. 537-544.
  18. Augelico F. i in. Leki zwiększają oporność na insulinę w przypadku niealokolicznych stłuszczeniowych chorób wątroby i / lub alcogolic steatogepatitis // Cochrane Database Syst Rev. 2007. CD005166.

O. N. Minushkin, MD, Professor

Biuro FSBI UNMTS Prezydenta Federacji Rosyjskiej, Moskwa


Więcej Artykułów O Wątrobę

Marskość

Odżywianie w przypadku zapalenia jelit

Leczenie w jelitach objętych stanem zapalnym powinno składać się nie tylko z leków, ale również z właściwego odżywiania. Dieta zapalenia jelit jest wybierana z uwzględnieniem tego, który wydział jest dotknięty, przeważa proces ostry lub przewlekły, zaparcie lub biegunka.
Marskość

Co to znaczy zwiększyć aktywność AlAT i AspAT w prawidłowej bilirubinie?

Treść

Jeśli aktywność ALT i AspAT jest podwyższona, a bilirubina jest prawidłowa w badaniu krwi, to bezpośrednio wskazuje na obecność w organizmie człowieka różnych patologii, które obejmują chorobę wątroby, zapalenie trzustki i atak serca, szczególnie w przypadku kobiet w ciąży.